Savisaare ekspertiis: ravimite korrektse tarvitamise ja arsti juhiste täitmise korral on Savisaarel võimalik osaleda kohtuistungitel

Esmaspäeval algab kohtuistung Keskerakonna endise esimehe Edgar Savisaare, Tallinna linnavolikogu esimees Kalev Kallo ja mitme tuntud ettevõtja üle. Savisaar proovis sellest vabaneda, viidates oma kehvale tervisele, aga ekspertiis leidis, et ta võib kohtuprotsessis osaleda. Täna avaldas Savisaar oma Facebooki lehel sellesama ekspertiisi teksti.

Arstid leidsid ekspertiisis, et kui Savisaar võtab korralikult ravimeid, elab säästlikult ja täidab arstide muid juhiseid, on tema tervislikku olukorda võimalik niipalju stabiliseerida, et ta saab osaleda kohtuprotsessil ja süüdimõistmisel kanda karistust.

Savisaar avaldas selle kohta Facebookis ka kriitilise kommentaari. "On selgunud, et tänapäevane meditsiin peab säästva elurežiimi all silmas osalemist järjestikku rohkem kui sajal kohtuistungil kuus tundi päevas!
Nagu tavaks saanud, annan teile lugeda järjekordse ekspertarvamuse minu terviseseisundi kohta. Sel korral erinesid patoloogide komisjoni arvamused sellest, mida kirjutasid praktiseerivad arstid Jaan Eha, Ralf Allikvee ja Peep Põdder."

"Pika haigusloo kokkuvõtteks tunnistab patoloogide komisjon, et olen pöördumatult haigestunud ning põen raskeid kroonilisi haigusi, millest ei ole võimalik paraneda. Komisjon ütleb ka, et on olemas risk, et minu tervislik seisund muutub ebastabiilseks, kuid nad ei oska täpselt öelda millal see võiks juhtuda. Selleks, et minu organism püsiks stabiilses seisundis, pean ma komisjoni seisukoha kohaselt täitma samaaegselt kolme tingimust: võtma korrektselt ravimeid, täitma arstide juhiseid (peaasjalikult dieet) ning rakendama säästlikku elurežiimi."

1 OSA:

ISIKU EKSPERTSIAKT
Ekspertiisiülesanne
1. Kas Edgar Savisaar on parandamatult raskesti haigestunud?

2. Kui Edgar Savisaar on parandamatult raskesti haigestunud, kas ta on võimeline kriminaalmenetluses osalema arvestades kohtuistungite ajagraafikut (nähtav käesoleva määruse motiveerivas osas koos selgitustega) ja karistust kandma?

Eksperdid kohtuarst-ekspert Marika Väli tel [phone], e-post: louna(Qekei.ee kohtuarst-ekspert Ilona Drikkit kohtuarst-ekspert Heldi Kase Ekspertiisi tegemisel osales SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla sisehaiguste kliiniku kardioloogiapoliikliiniku kardioloog Margus Viigimaa Olen hoiatatud, et teadvalt vale eksperdiarvamuse andmine on karistatav KarS § 321 järgi Abipersonal juhtivspetsialist Hele Silland sekretär-spetsialist Marilis Tüvi

Lähteandmed
Kohtumääruse andmeil esitas Edgar Savisaare kaitsja vandeadvokaat Oliver Nääs 21.03.2017 eelistungil kohtule taotluse kriminaalasja lõpetamiseks Edgar Savisaare suhtes KrMS § 199 lg 1 p 6 alusel ehk seoses sellega, et Edgar Savisaar on parandamtult haigestunud ning ei ole seetõttu võimeline kriminaalmeneteluses osalema ega karistust kandma. Vastavalt KrMS § 274 lg 2 pl lõpetab kohus kriminaalmenetluse, kui on tuvastatud KarS § 199 lg 1 p-s 6 sätestatud asjaolu.

Kaitsja on kogunud kokku Edgar Savisaare terviseandmed ning esitanud need kohtule eelistungil 21.03.2017.a. Kaitsja märgib oma taotluses, et pöördus päringuga nelja tervishoiuteenuse osutaja poole palvega väljastada Edgar Savisaare terviseseisundit puudutavad andmed (s.h kuid mitte ainult haiguslugude ja ambulatoorsete külatuste kohta) perioodist alates 1. jaanuar 2000 kuni päringu esitamiseni. Vastavad päringud edastas kaitsja SA Tartu Ülikooli Kliinikumile, AS Ida-Tallinna Keskhaiglale, SA Põhja-Eesti Regionaalhaiglale ja SA Jõgeva Haiglale. 06.12.2016 edastas Peep Põdder kaitsjale arvamuse, mille kohaselt on Edgar Savisaar pöördumatult haigestunud ning ta ei ole võimeline osalema kohtumenetluse ilma olulise kahjuta oma tervislikule seisundile. Peep Põdderi hinnangul võib Edgar Savisaare kohtumenetlusel osalemine põhjustada ägeda südamepuudulikkuse, eluohtlikud rütmihäired ning koronaarse äkksurma. 13.12.2016 edastas Ralf Allikvee kaitsjale arvamuse, mille kohaselt on Edgar Savisaar pöördumatult haigestunud ning suure tõenäosusega ei ole ta võimeline kohtumenetluses osalema. Ralf Allikvee hinnangul võib kohtumenetlusega kaasneva psüühilise pinge tingimustes kaasneda riskvererõhuhaigustest tingitud vererõhutõusule ning vererõhukriisidele tekkele, mis omakorda on riskiteguriks nii insuldi tekkeks kui ka südame isheemiatõve ägenemiseks.

09.03.2017 edastas Jaan Eha kaitsjale arvamuse, mille kohaselt on Edgar Savisaar pöördumatult haigestunud ning ta ei ole oma terviseseisundist tulenevalt võimeline osalema kohtumenetluses ilma, et sellega kaasneks eluohtlike tüsistuste tekkimise või äkksurma oht. Jaan Eha hinnangul halvendab kohtumenetlusega kaasnev psüühiline pinge kindlasti Edgar Savisaarel esinevate raskete haiguste kulgu ning võib esile kutsuda eluohtlikke tüsistusi. Spetsialistid on kaitsja hinnangul seisukohal, et Edgar Savisaar ei ole võimeline osalema kohtumenetluses ilma, et sellega kaasneks eluohtlike tüsistuste või äkksurma oht ja toovad esile kohtumenetlusega kaasneva vaimse ja füüsilise pinge ning selle mõju Edgar Savisaare terviseseisundile. Vastavalt KrMS § 295 lg 1 võib kohus kohtumenetluse poole taotlusel või omal algatusel määrata ekspertiisi.

Kohtul puuduvad eriteadmised meditsiini vallas ja tuvastamist vajab asjaolu, kas Edgar Savisaar on parandamatult haigestunud ja ei ole seetõttu võimeline osalema kriminaalmenetluses ega karistust kandma. Kohtu hinnangul on spetsialistid esitanud seisukohti, et kohtumenetlusega võivad kaasneda Edgar Savisaare tervisele suured riskid, osa hinnanguid on tõenäolised. KrMS § 199 lg 1 p 6 kohaselt välistab kriminaalmenetluse asjaolu, kui süüdistatav on parandamatult haigestunud ning ei ole seetõttu võimeline kriminaalmenetluses osalema ega karistust kandma. Kui selline asjaolu tuvastatakse, on menetluse lõpetamine kohustuslik. Seega, kohtule ei piisa menetluse lõpetamise otsustamiseks pelgalt oletusest, et kohtumenetlus võib tuua endaga kaasa parandamatult haigestunud süüdistatava jaoks kõrgeid terviseriske. On ilmne, et kohtumenetluse käigus võib süüdistatava tervislik seisund muutuda, kuna kohtumenetlus on stressirohke ja väsitav, kuid see ei tähenda automaatselt seda, et süüdistatav ei ole vöimeline kohtumenetluses osalema.

Süüdistatav Edgar Savisaarel on diagnoositud mitmeid erinevaid haiguseid, lisaks liikumispuue, tulenevalt sellest on kohtu hinnangul põhjendatud komisjonilise ekspertiisi määramine. Kaitsja Oliver Nääs taotleb, et üheks eksperdiks määraks kohus SA TÜ Kliinikumi Kardioloogiakliiniku juhataja Jaan Eha. Kohtu hinnangul puudub selleks igasugune vajadus. Nagu kaitsja isegi oma taotluses märkis, on Jaan Eha Edgar Savisaare terviseseisundit hinnanud ja vastava Jaan Eha koostatud arvamuse esitas kaitsja kohtule eelistungil. KrMS § 95 lg 2 kohaselt eelistab menetleja ekspertiisi määramisel riiklikku ekspertiisiasutust. Kui vajalikku ekspertiisiliiki ei ole riiklikus ekspertiisiasutuses tehtavate ekspertiiside loetelus, eelistab menetleja eksperti määrates riiklikult tunnustatud eksperti, kuid eksperdiks võib määrata ka muu asjakohaste teadmistega isiku. EKEI määratavate ekspertiiside loetelus on isiku kohtuarstlik ekspertiis. Kohus ei saa nõustuda sellega, et riiklikult tunnustatud ekspertide „pimesi“ eelistamine (nagu väljendus kaitsja) tähendaks tõendile ette kindlaksmääratud jõu andmist. Kohus määrab ekspertiisi riiklikust ekspertiisiasutusest tulenevalt seadusest. Spetsialist Jaan Eha on andnud juba arvamuse Edgar Savisaare terviseseisundi kohta, millisega eksperdid saavad tutvuda oma arvamuse kujundamisel. Jaan Eha on oma arvamuse kujundanud ekspertarvamusena, milles ta on sisuliselt juba vastanud neile samadele küsimustele, mille küsimist ekspertidelt kaitsja taotleb. Jaan Eha on kinnitanud, et E. Savisaar on parandamatult haigestunud ja et tulenevalt oma terviseseisundist ei ole E. Savisaar võimeline osalema kohtumenetluses ilma, et sellega kaasneks raskete tagajärgede (äkksurma, eluohtlike tüsistuste teke) oht. Kohtumenetlusega kaasnev psüühiline pinge võib samuti esile kutsuda eluohtlikke tüsistusi.

Kohtu hinnangul ei ole mingit põhjust esitada samu küsimusi uuesti samale asjatundjale pelgalt seetõttu, et teda ei ole hoiatatud kui ekspertiteadvalt vale eksperdiarvamuse andmise eest. Kohus on Jaan Eha koostatud seisukoha dokumendina vastu võtnud kui asjassepuutuva ja lubatava. KrMS § 295 § lg 2 kohustab kohut koostama eksperdile lõplikud küsimused pärast seda, kui ta on andnud pooltele võimaluse esitada eksperdile küsimusi kohtu vahendusel ja kõrvaldanud asjasse mittepuutuvad või väljapoole eksperdi eriteadmisi jäävad küsimused. Kohus andis menetlusosalisetele võimaluse ekspertidele küsimuste esitamiseks kuni 7. aprillini 2017.

Kaitsja Oliver Nääs esitas kohtule küsimused, mille küsimist ta ekspertidelt taotleb. Kahe esimese küsimuse esitamisega kohus nõustub. Kolmas küsimus „Kuidas võib pikaajalises kohtumenetluses osalemine, sh enda aktiivne kaitsmine kohtuistungitel mõjutada Edgar Savisaare terviseseisundit", ei ole kohtu hinnangul asjakohane ja seetõttu kohus vastust sellele küsimusele ekspertidelt ka ei küsi. KrMS § 199 lg 1 p 6 näeb ette menetlust välistava asjaoluna parandamatu haiguse ja sellest tulenevalt võimetuse osaleda kriminaalmenetluses. Kaitsja esitatud küsimus nr 3 eeldab ekspertidelt oletuslikku vastust, mille alusel ei saa kohus otsustada, kas esineb menetlust välistav asjaolu või mitte.

Teadmiseks ekspertidele, et kohus on koostanud kohtu eelistungil kohtuistungite ajakava. Kohus on kooskõlastatult menetlusosalistega määranud, et kriminaalasja tuleb arutada avalikul kohtuistungil 2017. aastal alljärgnevalt: 12.-14.06, 08.-10.08; 15.-17.08; 29.-31.08; 05.-07.09, 12.-14.09; 19.-21.09, 03-05.10, 10.-12.10; 17.-19.10, 07-09.11, 14.-16.11; 12.12-14.12 igal päeval algusega kell 10.00 ja 2018. aastal alljärgnevalt: 23.-15.01, 30.01 – 01.02; 06.-08.02; 13-15.02; 20-22.02; 27.02-01.03; 06-08.03; 20.03-22.03; 03-05.04; 10.-12.04; 17.-19.04; 24.- 26.04; 08-10.05; 15.-17.05; 22-24.05; 29.-31.05; 05-07.06; 12-14.06; 19.-21.06; 04-06.09; 11.-12.09 igal päeval algusega kell 10.00. Arvestada võib ca 1-tunnise lõunapausiga igal päeval ning paari-kolme ca 15-minutilise pausiga istungipäeval. Kohtuistungite lõpu kellaaeg on üldjuhul kell 17.00.

Eksperdiuuringute kirjeldus Isiku kohtuarstlik läbivaatus 29.05.2017 kell 12.00–13.00 SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla sisehaiguste kliiniku kardioloogiapolikliinikus. Läbivaatusel osalesid komisjoni liikmed ja juures viibisid dr Peep Põdder ja advokaat Oliver Nääs. Kannatanu seletus: parem jalg amputeeritud, esinevad fantoomvalud ja -külmetused. Saanud nõelravi, käinud Tiibeti arsti juures ja Moskvas ühe akadeemiku juures – abi pole saanud. Valu vastu võtab Lyrica tablette, 150 mg päevas, sellest on abi, aga rohi mõjub mälule halvasti. Viimasel ajal nimed lähevad meelest ära.

Aasta tagasi liikus rohkem karkudega, praegu motivatsiooni vähem, kasutab ratastooli. Käib Lasnamäel füsioteraapias, kuid suhteliselt harva. On proovinud proteesi, aga pole sellega harjunud, pigem häirib. „Parematel aegadel“ tegi ise harjutusi, tõusis ratastooli najal püsti. Elab üksinda, ööpäevaringselt on hooldaja. Iga päev mõõdab vererõhku ja veresuhkrut. Diabeedi ravi suhtes arstid eriarvamusel, praegu tablettravi, insuliini ei kasuta. Sellega veresuhkur 14–16 mmol/l, täna hommikul oli 18,1 mmol/l. Ravimeid tarvitab enda sõnul korralikult. Kaebused: põhikaebusteks on fantoomvalud ja -külmetused jalaköndipiirkonnas, nii õhtul kui päeval. Probleemiks on ka unehäired – pool aastat tagasi oli väga hull, nüüd on natuke parem. Südame rütmist väljamineku ajal on valud ka südamepiirkonnas.

Objektiivne leid: ekspertiisialune ratastoolis. Üldseisund stabiilne – hingeldust, värisemist, higistamist ei esine, jume iseärasusteta, kõne vaba, kontakt adekvaatne. Vererõhk 128/94 mmHg, südametegevus regulaarne, pulss 108 lööki minutis. Tehtud EKG: siinustahhükardia 123X/minutis. Muus osas EKG olulise patoloogiata. Kuulatlusel südametoonid regulaarsed, tasased, oluliste kõrvalkahinateta. Kardioloog dr. Viigimaa soovitanud Betaloci doosi suurendamist stressirohketel päevadel kuni 200 mg/päevas, nitroglütseriini kaasaskandmist ja endokrinoloogi konsultatsiooni insuliinravi lisamiseks raviskeemi.

Kokkuvõte meditsiinidokumentidest SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla haiguslugu 2346963 väljavõtte andmeil viibis patsient 23.09.2003 ravil kardiointensiivravi osakonnas. Patsient hospitaliseeritud erakorraliselt ägeda esmase südamelihase inferioorse infarktiga. Haiglasse saabumisel valu anamnees kaks tundi ja EKG (elektrokardiogrammil) ST elevatsioonid, rakendatud intravenoosset trombolüüsi Kabikinasi 1,5 miljonit TÜ. Kliiniliselt seisund stabiliseerunud, valud vaibunud. EKG-s ST elevatsioonid taandunud. Kaasuvana arteriaalne hüpertensioon, mida ravitud 10 a., viimasel ajal CoRenitec ja Norvasc'ga. EHHOKG'i (südame ultraheliuuring) piirdunud kontraktsiooni häire, süstoolne funktsioon kergelt langenud; väljendunud LV (vasaku vatsakese) hüpertroofia.

Näidustatud erakorraline SKG (selektiivne koronarograafia), mis ülekaalulisuse tõttu pole SA PERH'is võimalik. Patsient suunatud reanimobiili transpordiga SA TÜK Maarjamõisa Kliiniku erakorralise kardioloogia osakonda. Raviks saanud: veenisiseselt trombolüüs 1,5 miljonit TÜ Kabikinase 23.09.2003 kell 02.30-03.00; NG infusioon 20?g/min. S. Fragmini 10 000 TÜ s/c (kell 10:00); TAspirini 250 mg + 100 mg, T. Betaloc Zoc 50 mg x1+ T. Metoprolob 50 mg; T. Co-Renitec 10/12,5 mg x1; T. Verospironi 25 mg. Hüperglükeemia (kõrgeneneud verereuhkru tase) tõttu insuliini infusioon 16,4 ? 16.9? (kell 12:00). Kaldub hüpokaleemiasse. Kell 12:00 patsient rahuldavas üldseisundis RR (arteriaalne vererõhk) 125/65 mmHg, fr (pulsisagedus) 90-80x minutis; SpO2 (hapniku osarõhk) 97%. Teostud röntgenülesvõte ja värvidoppleriga ehhokardiograafia. Lõplik kliiniline diagnoos: 21.1 Äge seinaläbine (e transmuraalne) müokardi allseina infarkt. Kaasuv haigus: I1 1.0 Südamekahjustusega hüpertooniatõbi e kõrgvererõhktõbi (kongestiivse) südamepuudulikkusega. El 1 Insulinisólitumatu suhikurtóbi.

SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Kardioloogia kliiniku erakorralise kardioloogia osakonna haiguslugu 12362-R2401-03 väljavõtte andmeil suunati patsient ravile PERH-ist. Haiglasse saabudes patsient heas üldseisundis, valu rinnus lakanud, hingeldust ega tsüanoosi ei ole. Kopsudes vesikulaarne hingamiskahin. Südametoonid regulaarsed, pulsisagedus 90–100x minutis, rütmihäireid ei ole, kahinaid ei kuule. Vererõhk püsinud vasopressoriteta 130/90 mmHg. Tehtud erakorraline angiograafia a. coronaria circumflexa (südame ringihaarav pärgarter) dilateeritud (laiendatud), stenditud. Protseduur möödus tüsistusteta. 23.09.2003 SKG (selektiivne koronarograafia) valem: 2B (vereringe tüüp): A(333) (eesmine vatsakeste vaheline haru, ahenemine 51–75%) Dil(2) (vasaku pärgarteri diagonaalharu, ahenemine 26–50%) C(14) (ringihaarav haru, aheneminel - kuni 25%, ahenemine 4-76-90%), OM(1) (nüriserva haru, lahenemine kuni 25%) SPL2 (2) (tagaseina-külgseina haru, ahenemine 26–50%) D(212) (parem pärgarter, ahenemine 26–50%) DP(2) (parem tagumine vatsakestevaheline haru, ahenemine 26–50%) DPL(2) (parem tagaseina-külgseina haru, ahenemine 25–50%). Edukas PTKA (perkutaanne transluminaalne agioplastika e infarkti põhjustanud pärgarteri avamine angioplastika teel ilma trombolüüsi kasutamata) ja stentimine. Neeruarterites hemodünaamiliselt olulisi ahenemisi ei esine. Saabumise päeva õhtul tekkis patsiendil vähene kopsupais, mis veenisisese Lasix'i järgselt möödus. Esimesel ööpäeval olnud ka üksikuid supraventrikulaarseid (e kodade) ekstrasüstoleid.

Edasine kulgenud tüsistuseta. Valu rinnus, õhupuudust, turseid ei ole. Vererõhk jäi püsima 130/80-160/90 mmHg piires. Pulss regulaarne, 80–100x minutis. Käimisel trepist –2 korrust – kaebusi ei teki. Esmakordselt, selle haigestumise käigus, avastatud II tüübi diabeet. Insuliin enne sööki vereseerumis 21,2 m/l, 2 tundi peale sööki 104,0 m/l. Endokrinoloog soovitanud raviks Metformini 500 mgX2. 25.09.2003 röntgenuuring rindkerest (otsepilt) palatis: kopsuväljadel ja hiilustes paisunähud, vasemal ülaväljas on plaatatelektaas, vasemal on allväljas ja lateraalse siinuse kohal transparentsuse langus, võimalik vähene pleuraefusioon (vedeliku kogunemine pleuraõõnde) Diafragma on 5. roide kõrgusel, kaarjad. Süda on lamades asendis, arvatavasti on laiem siiski vasemale vasema vatsakese survel. 26.09.2003 ultraheliuuring: pleurasiinustes ultraheliuuringul vedelikku ei visualiseeru. 30.09.2003 sonograafiline uuring: maks koldeleiuta, sapipõie sisaldis ühtlane. Pankreas ja põrn mahuliste muutusteta. Neerud mõõtmetelt, ehhostruktuurilt tavapärased; neeruvaagnad paisuvabad. Vaba vedelikku kõhuõõnes ei sedasta. Jätkab ravi ambulatoorselt. Ravimid: Aspirini 100 mg x1, Plavix 75 mg x1 (nädala jooksul), Betaloc-Zoci 100 mg x1, Norvasci 10 mg x1, Monoprili 10 mg x2, TertensifSR tbl x1, Lipostati 20 mg X1, Metformini 500 mg x1, stenokardia tekkel Isosorbid-dinitrat-spray 1-2 doosi keele alla, Apo-K 600 mg X2 (madalate vereseerumi K väärtuste tõttu), unehäirete korral Imovani 7,5 mg X1. Et hinnata isheemia teket eesmise pärgarteri verevarustuse alal, vajalik sestamibi test 3-4 nädala möödumisel. Soovitav infarktijärgselt rehabilitatsiooni jätkatasanatooriumis või taastusravi kabinetis elukohajärgselt. Diagnoos: Morbus ischaemicus cordis (südame isheemiatóbi). Morbus hypertensivus cardialis III (körgvereröhktöbi kardiaalne vorm III). Infarctus myocardi (südamelihase infarkt) (23.09.2003., inferolateraalne). Insufficienta cordis II (südame puudulikkus II). Diabetes mellitus II (suhkurtõbi II).

AS Ida-Tallinna Keskhaiglas 02.10.2008 teostatud koormustest. Koormustest 25 W püsivalt, koormatud 5:01 min:sek, saavutades max. load: 25 W. Rahuoleku pulsisagedus 102x min, koormusel maksimaalne pulsisagedus 114x min. Patsient saavutas 70% ealisest maksimaalsest pulsisagedusest. Rahuoleku arteriaalne vererõhk 154/82 mmHg, maksimaalne arteriaalne vererõhk 158/88 mmHg. Kokkuvõte. Hübriidtest SPECT (radioloogiline uuring radioaktiivsete istotoopidega) uuringu jaoks protokolliga: farmakoloogiline stressor S. Adenosini 140 mkg/kg/min veenisiseselt püsiinfusioonina ja madala koormusega VEM'il 25W püsivalt 5 jooksul, isotoop süstitud 3, taastumine 5. Patsient talus uuringut hästi. Pulsisagedus 101–112–97x minutis, arteriaalne vererõhk 154/82-158/88–156/90 mmHg, EKG-s isheemia muutusteta, üksik VES. Müokardi perfusioonistsintigraafia. Lisaks salvestatud EKG-ga sünkroniseeritud stsintigrammid vasaku vatsakese kontraktiilse funktsiooni hindamiseks. Koormuse järgselt (02.10.2008) veenisiseselt 300 MBq Tc-99m-Myoview (tetrofosmiini). Rahuolekus (07.10.2008) veenisiseselt 300 MMq Tc-99m-Myoview (tetrofosmini). Koormustest: hübriidtest SPECT uuringu jaoks farmakoloogiline stressor S. Adenosini 140mkg/kg/min veenisiseselt püsiinfusioonina ja madala koormusega VEM-il 25 Wpüsivalt 5 minjooksul. Koormusega seotud kujutised (stress): esineb kaks defekti 1) inferolateraalses (alumine külgsein) seinas, haarates valdavalt basaalse ja keskmise segmendi – defekt keskmise raskusastmega, keskmise suurusega; kvantitatiivselt on märkaine ladestumine defekti piirkonnas 40–48%– mitteeluvõimeline; 2) tipupiirkonnas, haarates ka eesseina tipu segmendi – keskmise/kerge raskusastmega, väikese suurusega, kvantitatiivselt märkaine ladestumine kuni 55-57% – eluvõimeline.

Rahuolekutest (REST) nitroglütseriiniga: 1) inferolateraalses seinas, haarates valdavalt basaalse ja keskmise segmendi – preparaadi ladestumise e perfusiooni intensiivistumist ei tähelda (kvantitatiivselt märkaine kogunemine 36-47%) – irreversibelne; esineb vähene perfusiooni intensiivistumine defekti ümbritsevatel aladel; 2) tipupiirkonnas ja eesseina tipu segmendis – preparaadi ladestumine e perfusioon intensiivistub (kvantitatiivselt märkaine kogunemine 62–70%) – osaliselt reversiibelne. Lisaks koormuse järgselt esineb vasaku vatsakese õõne transitoorne dilatatsioon võrreldes rahuoleku uuringuga. Gated SPECT-uuringul: a) vasaku vatsakese väljutusfraktsioon koormuse järgselt 36%, rahuolekus 40%; b) koormuse järgselt esineb hüpokinees vasaku vatsakese eesseina tipu segmendis, inferoseptaalsel ja inferolateraalsel keskmises segmendis; rahuolekus jääb püsima hüpokinees inferolateraalsele keskmisesse segmenti. Kokkuvõte: irreversiibelne (kahjustuse süvenemisel pole rakkudes asetleidvad muutused enam pöörduvad) mitte-eluvõimeline hüpokineetiline ala vasaku vatsakese inferolateraalses seinas basaalses ja keskmisessegmendis LCX(vasak ringihaarav haru) varustusalal, mis sobib infarkti järgsele armkoele; selle ümber vähesel määral isheemiale sobivad tunnused– võrreldes eelmise uuringuga 27.10.2003 leid dünaamikata. Osaliselt reversiibelne eluvõimeline koormusel hüpokineetiline ala vasaku vatsakese tipupiirkonnas ja eesseina tipu segmendis (LAD-vasak eesmine alanev) varustusalal, mis võiks sobida isheemiale. Vasaku vatsakese üldine kontraktiilne funktsioon mõnevõrra langenud; EF 36–40%.

AS Ida-Tallinna Keskhaiglas 07.10.2008 teostatud koormustesti vastuse andmeil tulemused: rütmihäireid ei esine. Test NG-ga SPECT (Single-photon emission computed tomography) uuringu jaoks. Patsient talus uuringut hästi. Alg arteriaalne vererõhk 168/98 mmHg, pulsisagedus 78x minutis. Peale NG manustamst arteriaalne vererõhk 134/82 mmHg, pulsisagedus 88x minutis. Tehtud isotoop 3. minutil. Taastumisel arteriaalne vererõhk 124/88 mmHg, pulsisagedus 83x minutis.
AS Ida-Tallinna Keskhaigla funktsionaaldiagnostika ehhokardiograafia protokolli andmeil teostatud uuring 01.07.2009: vasem vatsake normaalse suurusega. Müokardi hüpertroofia keskmine. Visuaalselt hinnatud väljustusmaht 50–55%. Vasema vatsakese diastoolne funktsioon; vasema vatsakese lõõgastumine on aeglustunud (diastoolse düsfunktsiooni Iaste). Vasem koda kergelt dilateerunud. Parem vatsakese suurus on normaalne. Üldine süstoolne funktsioon on normaalne. Parem koda dilateerunud. Ülenev aort sklerootiline. Alaneva aordi algus normaalne. Aordiklapp normaalne. Aordiklapi stenoosi ei esine. Aordiklapi regurgitatsiooni ei esine. Aordi bulbus normaalne. Mitraalklapp: mitraalrõnga skleroos. Hõlmade liikuvus on normaalne. Mitraalklapi stenoosi ei esine. Kerge mitraalregurgitatsioon. Pulmonaalklapi funktsioon on normaalne. Trikuspidaalklapp triviaalne trikuspidaalregurgitatsioon. Alumine õõnesveen dilateerunud. Kollabeerub vähem kui 50%. Hinnatud parema koja rõhk 10–15 mmHg. Kodade vahesein intaktne. Perikardi õõnes minimaalselt vedelikku (normaalne). Kokkuvõte: vasak vatsake normaalse suurusega keskmiselt hüpertrofeerunud kerge süstoolse funktsiooni languse ja kerge diastoolse düsfunktsiooniga. EF 50–55% piirides. Hüpokinees inferoseptaalse (vaheseina alumine) basaalse ja keskmise segmendi, inferioorse keskmise ja inferoseptaaalse (vaheseina) basaalse segmendi osas. Parema vatsakese süstoolne funktsioon normis. Aort sklerootiline. Kojad kergelt dilateerunud. Klappide struktuur eakohane. Kerge mitraal- ja trikuspidaalne regurgitatsioon. Kopsuarteri süstoolne rõhk normis.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla patsiendikaart R693410 andmeil pöördus patsient vastuvõule 31.01.2012 kell 12.37. Kaebused: valu vasakus labajalas ja hüppeliigese piirkonnas. Anamnees: 30.01.2012 hommikul kella 8 paiku libisenud ja vigastanud vasakut hüppeliigest, valu liigese välisküljel. Objektiivselt: hematoomi (verevalumit) ega turset selgelt näha ei ole, palpatoorne valulikkus lateraalse peksepiirkonnas. Röntgenülesvõttel lateraalse pekse dislokatsioonita murd, liigespilu iseärasusteta. Edasine raviplaan: säästev režiim, jalale ei toeta, antud kargud ja RICE soovitused. Lahkus 31.01.2012 kell 13.16. Diagnoos. W00.41 Jää ja lumega seotud kukkumine samal tasapinnal, tänav ja maantee, puhke- ja vaba ajategevus. S82.60 Sääremurd, sealhulgas peksemurd, lateraalse maleooli
külgmise peksemurd, kinnine.

SA Jõgeva Haigla Tervisekaart/Haigusjuht A3978 2015 andmeil viibis patsient vastuvõtul 18.03.2015 kell 09:59. Anamnees: patsiendil pühapäevast kõrge palavik. Laupäeval tuli Hongkongist, lendas lennukiga ca 17 tundi, siis oli köha. Kodus tarvitas diclofenaci 150 mg palaviku alandamiseks, mis toimis efektiivselt. Eile käis matustel, peale mida tundis end halvasti: külmavärinad, kõrge palavik. Kukkus WC-s kokku. Lõi ära parema jalasääre. Säär juba eile turses, eespinnal punetav lööve. Eile toetus jalale, kuid täna ei saa jalale toetuda. Tuli haigla vastuvõttu.

Objektiivne leid: patsient teadvusel, igati orienteeritud, ei taha paremale jalale valu pärast toetada. Jala palpatsioon vähevalulik. Parema jala eespinnal nahapinnast kõrgem punetav lööve. Nahaalune rasvkude iseärasusteta, perifeerseid lümfisõlmi ei palpeeri. Kopsudes bilateraalselt (mõlemapoolselt) karedam hingamiskahin, mõlemapoolselt bronhide kohal peenemullilisi räginaid. Südametegevus regulaarne, pulsisagedus 92x minutis, toonid tuhmid. Arteriaalne vererõhk 90/60 mmHg. Kõht pehme, valutu. Maksa ja põrna ei palpeeri. Parema sääre markantne turse. Teostatud ühe piirkonna arterite ja veenide ultraheliuuring – parema põlveõndla veen ja VSP (vena saphena parva — alajäseme nahaveen) algusosas laienenud, komprimeeritav, laienenud sääre süvaveen proksimaalselt, palpatsioonil valus (tromboflebiit?). Röntgenülesvõte rindkerepiirkonnast: kopsuväljad transparentsed, vasaku hiiluse (kopsuvärati) struktuurid laienenud ja rõhutatud, perihilaarselt venoosne hüpereemia, parem hiilus samuti laienenud ja rõhutatud struktuuriga vasakul ülavälja piiril infiltratiivne varjustus. Süda ristimõõdus laienenud. Kardiotorakaalindeks KTi>0,58 (norm 0,5). Kardiopulmonaalne puudulikkus? Pneumonia acuta sinistri (vasakpoolne äge kopsupõletik). Röntgenülesvõte alajäsemetest; luulised struktuurid intaktsed. Traumaatilisi egadestruktiivseid muutuseid vaadeldavas osas ei sedasta. Teostatud analüüsid. Diagnoos. Põhidiagnoos: J18.9 Täpsustamata kopsupõletik. Kaasnev diagnoos. 26.9 Kopsuarteri emboolia ägedat kopssüdant mainimata? I803 Alajäsemete täpsustamata flebiit (veenipölletik) ja tromboflebiit (trombi pöhjustatud veeni pölletik)?

SA Tartu Ülikooli Kliinikumi haiguslugu 20150318-109784/02-40-10368 andmeil viibis patsient anestesioloogia- ja intensiivravi kliiniku 2. intensiivravi osakonnas ravil 18.03– 12.05.2015. Kaebused ja anamnees: patsient hospitaliseeriti TÜK 2. intensiivravi osakonda septilise šoki tõttu, mille algkolle oli algselt ebaselge. Patsient pöördus 18.03.2015 Jõgeva haiglasse dr Põdderi poole süveneva nõrkuse, palaviku, parema jalasääre turse tõttu. Patsiendil olid anamneesis alates 15.03.2015 külmavärinad, köha, kõrge palavik. Palaviku vastu tarvitas diklofenaki. 17.03.2015 oli WC-s kollabeerunud, väidetavalt seal vigastanud paremat jalasäärt. Säär läks tursesse. Sääre eespinnal punetav lööve, jalale toetuda valu tõttu ei saanud. Eelnevalt on teada välisreis Bangkoki, kust naases 13.03.2015.

Välistatud luulised patoloogiad, ultraheliuuringul jääb kahtlus tromboflebiidile. Alustati antibiootikumiravi 1,5 g Cefuroximiga veenisiseselt. Reanimobiilibrigaadiga transporditi patsient kliinikumi. Kompuutertomograafangiograafias välistati kopsuarteritombemboolia, diagnoositi infiltraati vasakul üla- ja alasagaras. Eluanamneesist on teada, et 2003 põdes patsient müokardiinfarkti. Lisaks esinevad kaasuvana hüpertooniatõbi, südamepuudulikkus, diabeet. Objektiivne leid: 2. intensiivravi osakonda saabudes oli patsient teadvusel, adekvaatselt kontaktne. HD (hemodünaamika) toetatud noradrenaliiniga 0,24 mkrg/kg/mln, sellega arteriaalne vererõhk 140/80 mmHg, siinusrütm 105x minutis. Omahingamisel hapnikulisaga 5 l/min, sellega saturatsioon 98%, hingamissagedus 20x minutis. Kopsudes vesikulaarne hingamiskahin. Peristaltikaauskulteeritav. Parema jala sääre eespinnal marrastused, punetus, jalg turses, soe. Uuringud ja protseduurid: 11.05.2015 neurofüsioloogia. Kokkuvõte: neurograafial on mõõdetav n. radialise (radiaalnärvi) madala amplituudiga sensoorne vastus. Puuduvad kõikide n. medianuse (mediaannärvi) ja m. ulnarise (ulnaarmärvi) sensoorsed vastused kätel. Motoorsete närvide vastused on kätel madalama amplituudiga, n. medianuse distaalne motoorne latents on mõõdukalt pikenenud. Elektromüograafial (EMG-1) väheste denervatsiooninähtudega (filbrillatsioonid) müogeenne kahjustusleid õla-käte proksimaalsetel, keelepöhjalihastel, aga ka käte distaalsetel lihastel. Käte distaalsetel lihastel on ka neurogeenseid (närvisüsteemi erutusest tekkinud) motoorühikupotentsiaale. Seekordsel uuringul on tahteline aktiivsus hästi hinnatav, aktivatsiooni muster on oluliste väljalangemisteta.

Järeldus: esineb jätkuvalt sümmeetriline aksonaalne sensoor>motoorne neuropaatia ja EMG-l müogeensele kahjustusele viitav leid käte proksimaalsetel, keelepõhjalihastel>käte distaalsetel lihastel. Esineb nii aksonaalne neuropaatia (perifeersete närvide kahjustus) kui mõõdukas astmes müopaatia (lihaste) haiguse müopaatia? Võrreldes eelmise uuringuga 17.04.2015, esineb oluline positiivne dünaamika, denervatsiooninähud on EMG-l oluliselt taandunud ja tahteliselt aktiveeruvad motoorühikupotentsiaalid on registreeritavad, 11.05.2015 täismahus ehhokardiograafia: siinusrütm, sagedus 84 l/min. Vasaku vatsakese kerge hüpertroofia (suurenemine), õõs kergelt dilateerunud (laienenud). Üldine süstoolne funktsioon normis, summaarne väljutusfraktsioon 51%. Diastoolse funktsiooni keskmise raskusega häire, tõenäoliselt rõhk vasemas kojas tõusnud. Kindlat segmentaarset kontraktiilsuse häiret ei tähelda. Parema vatsakese suurus ja üldine süstoolne funktsioon normis (TAPSE 2,1 cm so trikuspidaalklapi fibroosrõnga liikumise ulatus süstoli ajal), kopsuringe rõhk normis. VC normi mõõtudes. Pulmonaalklapp iseärasusteta, klapi funktsioon normis. Aordiklapp 3-hõlmne, komissuurides tihenemised, klapil minimaalne regurgitatsioon (tagasivool). Mitraalklapi fibroosrõngas tagumise hõlma baasil kaltsinootiline, klapil kerge regurgitatsioon (tagasivool). Trikuspidaalklapp iseärasusteta, klapil minimaalne regurgitatsioon. Vasak koda kergelt dilateerunud. Parem koda normis. Perikardiõõnes vedelikku ei tähelda. Võrreldes eelmise uuringuga (17.04.2015): frekvents normaliseerunud – vasaku vatsakese süstoolne funktsioon paranenud, summaarne EF 51%, LVOT (vasaku vatsakese väljavoolu trakt) VTI 13,6 cm (vahemaa, mida läbib vasakust vatsakesest väljutatud verehulk süstoli ajal); vasaku vatsakese kerge dilatatsioon; kopsuringe rõhk normis. 07.05.2015 kompuutertomograafiline uuringrindkerest natiivis, võrdlus 17.04.2015 uuringuga. Saatediagnoos: aspiratsioonipneumoonia? Kopsuleiu osas dünaamika positiivne. Bilateraalselt alasagaras (S9 ja S10-s) alveolaarne inflitraat. See mõlemal pool hõrenenud, õhutühja alveolaartasandiga piirkondi infiltraatides oluliselt vähem. Vasemal S8-s olnud mattklaasitüüpi infiltraat tänaseks resorbeerunud. Seega, alasagarates pneumoonia resorbtsioonifaasis. Kahepoolne pleuraefusioon suures osas resorbeerunud. Püsib keskseinandi LS-de reaktiivne muutus, see ei ole süvenenud. Uue leiuna mattklaasi-tüüpi infiltraat parema kopsukesksagaras S5-s. Antud uuringu alusel tegu banaalse (tavalise) pneumooniaga, ei ole aspiratsioonipneumooniale omaseid tunnuseid.

Arvamus/soovitused: mõlema kopsu alasagar pneumoonia resorbtsioonifaasis. Uus pneumooniainfiltraat kesksagaras S5-s. 19.03.2015 operatsioon: mädakolde avamine ja dreneerimine. Avatud lateraalkompartmenti kattev fastsia-fastsia on eluvõimeline, selle allasuv lihasgrupp samuti eluvõimeline, ent turses. Nahaaluse koe turse on koed lahti prepareerinud kuni põleveliigeseni. Koed äärmiselt turselised, hallikad, mitteveritsevad. Haavad omavahel lateksdreenidega ühendatud. Hemostaas kontrollitud. Haavad seotud kuivaalt. 20.03.2015 operatsioon: mädakolde avamine ja dreneerimine. 21.03.2015 operatsioon: lõiked parema reie sise- ja välispinnal, sidumine. Tehtud veel kaks lisalõiget koos fastsia läbimisega samasse piirkonda, haavakanalühendatud ja sinna dreen. Veel üks lisalõige reie lateraalpinna ülaosale. Haavad läbi loputatud braunoli lahusega. Haavadele tampoonid ja side. 21.03.2015 operatsioon: tüsilike haavade ekstsisioon, kirurgiline korrastusoperatsioonitoas. 23.03.2015 operatsioon: reie, sääre ja pöia amputatsioon. 28.03.2015 operatsioon: tüsilike haavade ekstsisioon (väljalõikamine), kirurgiline korrastus operatsioonitoas. Haava dorsaalne ja mediaalne pind osaliselt nekrootiline, teostatud ca 15 cm ulatuses (2 cm laiuselt) haava äärest nekrektoomia, koed hästi veritsevad, koaguleeritud, saavutatud hea hemostaas. Lihased eluvõimelised, reageerivad diatermia ärritusele. Haav puhastatud füsioloogilise lahusega. Haavale asetatud tagasi VAC (vaakum)-süsteem püsiva negatiivse rõhuga, asetades švammid lisaks köndihaavale ka haavadele mediaalselja dorsaalsel. 31.03.2015 operatsioon: reie, sääre või pöia amputatsioon. Revideeritud parem reiekõnt, teostatud tervete kudede piirini nekrektoomia. Luud lühendatud 5 cm. Hemostaas, lihaseid lähendav õmblus luuotsa katmiseks. Värskendatud nahaservad ja lähendatud üksikõmblustega. Köndi otsa lähendatud kummipaelaga, mida saab vastavalt turse vähenemisele pingutada. Asetatud VAC-süsteem, side. 02.04.2015 operatsioon: tüsilike haavade ekstsisioon, kirurgiline korrastusoperatsioonitoas. 14.04.2015 operatsioon: tüsilike haavade ekstsisioon, kirurgiline korrastus operatsioonitoas.

22.04.2015 operatsioon: tüsilike haavade ekstsisioon, kirurgiline korrastus operatsioonitoas. Patsiendi üldseisund intensiivravis viibimise ajal: osakonda hospitaliseerimisel oli patsiendil kliiniliselt tegemist raske sepsisega. Kuna lokaalne leid paremal säärel oli algselt väheväljendunud ning 18.03.2015. tehtud kompuuteruuringul rindkerest ilmestus vasaku kopsu üla- ja alasagaras pneumooniale iseloomulik leid, siis esialgu käsitleti peamise infektsiooniallikana kopsu. Vaatamata rakendatud antibakteriaalsele ja infusioonravile oli patsiendi üldseisund algselt negatiivse dünaamikaga, kujunes välja septiline šokk.

18.03. öösel süvenesid patsiendil hingamispuudulikkus ning teadvushäire. Patsient viidi narkoosi ning intubeeriti ja jätkati kopsude mehaanilisel ventilatsioonil. Intubatsiooni järgselt destabiliseerus hemodünaamika, noradrenaliini vajadus märkimisväärselt suurenes. Järjest süvenes oliguuria (vähekusesus) ning 19.03. hommikuks oli patsient vaatamata adekvaatsele infusioonravile ning katsele diureesi lingudiureetikumiga forsseerida anuurias. Patsiendil olid oluliselt tõusnud ka kreatiniinkinaas ja müoglobiin.

1903. hommikul alustati pideva neerude asendusraviga. Patsient vajas esimese kahe ravinädala jooksul septilise šoki ning sellest tingitud ägeda südamepuudulikkuse tõttu hemodünaamika ja adekvaatse vereringe tagamiseks noradrenaliini, adrenaliini, dobutamiini ja milrinooni püsiinfusfooni. Patsiendil tekkis üliraske üldseisundi ja endotokseemia foonill 19.03. kodade virvendusarütmia, mis ei allunud medikamentoosselle ravile ega ka kardioversioonile. Parema jala amputatsiooni järgselt 23.03., hakkas vasoaktiivse ja inotroopse ravi vajadus märkimisväärselt vähenema. 01.04. trahheostomeeritud. Kokku oli pleuradrenaaž kuni 26.04. (11 päeva). Kopsude kunstlikku ventilatsiooni vajas patsient 18.03. kuni 2004. ööpäevaringselt, 2004. alates järjest pikemate perioodidena trahheakanüüli kaudu omahingamisel ja 28.04. dekanüleeritud.

Teadvusseisund: pidevat analgosedatsiooni rakendati 18.03. kuni 01.04. Narkoosist võõrutamise järgselt oli probleemiks raskest üldhaigusest ning intensiivravist tingitud meeleoluhäire psüühikahäire. Ravitaktikat arutati psühhiaater dr Klensiga – tegemist oli pigem deliiriumiga. Põhiravimiks sai olansapiim 5 mg õhtuti (vajadusel rohkem) ja une tagamiseks vajadusel kvetiapiin 25 mg (lõpetatud süveneva hommikuse uimasuse tõttu 09.05.). Antidepressant antud seisundis polnud näidustatud ja see jäeti ära. Toitmine: enteraalselt toideti patsienti alates teisest ravipäevast. 22.03.–27.03. vajas lisaks ka parenteraalset toitmist kuna endotokseemia foonil tekkis ka seedetrakti puudulikkus. Arvestades rasket üldhaigust ning sellest tingitud ägedat kataboolset seisundit, siis valgupakkumist tõsteti 26.03. Alates 02.04. hakkas patsient ka ise suukaudu sööma. Dünaamikas on neelamishäire taandunud, alates 11.05. pehmet toitu.

Parema jala infektsioon ja antibakteriaalne ravi: kuna lokaalne leid paremal säärel oli algselt väheväljendunud ning 18.03.2015 tehtud kompuuteruuringul rindkerest, ilmestus vasaku kopsu üla- ja alasagaras pneumooniale iseloomulik leid, siis esialgu käsitleti peamise infektsiooniallikana kopsu. Alustati ravi amoxisillin/klavulaanhappega (18.-19.03.) ning kuna tekitaja polnud teada, siis sai patsient empiiriliselt ka oseltamaviiri (18.-20.03.) mõeldes võimalikule gripp-pneumooniale ning klaritromütsiini (18.–27.03.) mõeldes võimalikele atüüpilistele tekitajatele.

19.03. hommikuks oli selge, et jala pehmete kudede infektsioonil on oluline roll patsiendi seisundis. Jala lokaalne leid oli negatiivse dünaamikaga: säärel esines tainjas turse, mis süvenes, põletikupiirkond oli iseloomulik tselluliidile. Krepitatsioonid puudusid, nahk lasi vedelikku läbi. Mõne tunni möödudes oli lokaalne leid veelgi süvenenud ning kirurgid otsustasid teha paremale säärele intsisioonid. Kuna patsiendi üldseisund oli 12 tunni jooksul negatiivse dünaamikaga, siis vahetati 19.03. amoxicillin/klavulaanhappe meropeneemi (19.03.- 10.04.) vastu ning toksilise šoki sündroomi kahtluse tõttu lisati klindamütsiini (19.03.-01.04.).

19.03. operatsioonimaterjalist kasvas Streptococcus pyogenes, mis oli rakendatavale antibakteriaalsele ravile tundlik. Patsient vajas jala infektsiooni tõttu erinevas mahus kirurgilist sekkumist kokku 11 korral. 23.03. parem jalg amputeeriti reiest, köndile rakendati vaakumravi. Infektsiooni osas esines vähene positiivne dünaamika, kuid patsiendil olid jätkuvalt febriilsed palavikud. 03.04. lisati raviskeemi vankomütsiini (03.04.-21.04.) kuna haavakülvidest kasvas välja Enterococcus faecium. 10.04. oli uus põletikunäitajate tõus, mistõttu meropeneemi vahetati tazobaktam-piperacillini (10.04-1704) vastu. 22.04.2015 toimus parema reie köndi sulgemine. Kaasuvad infektsioonid: 25.03.2015 Candida albicansseenuretriit, raviks flukonasooli (25.03.- 09.04.). Samuti kasvas Candida albicans 03.04. uriinikülvis. 09.04. vahetati flukonasooli caspofungiini (09.04.-15.04.) vastu, kuna patsiendil oli erinevatest kohtadest (uriinist, jalahaavast ning trahheast) seen välja külvatud.

13.04. tehti patsiendile KT-uuring reie köndist osteomüeliidi kahtlusel, osteomüeliiti ei esinenud. 17.04. diagnoositi patsiendil VAPi (Enterococcus faecium), raviks cefepime (17.04.–28.04.), mis vahetas välja eelnevalt manustatud tazobaktam-piperacillini. Patsiendil esines ka kõhulahtisust, kuid Clostridium difficile oli korduvates analüüsides negatiivne. Alates 20.04. põletikunäitajate osas positiivne dünaamika, febriilseid palavikke enam ei esinenud.

05.05. alates uus põletikunäitajate tõus, febriilsed palavikud. Kompuutertomograafilise uuringu alusel on uus pneumoonia infiltraat parema kopsu kesksagara S5 segmendis. Antibakteriaalne ravi alates 06.05 tazobaktampiperacillini. Mõne päeva jooksul esines taas ka kõhulahtisus, korduvad Cl difficile analüüsid jäid negatiivseks. Veresuhkru kontroll: patsient on II tüübi diabeetik, tõenäoliselt ei olnud kodune diabeediravi hospitaliseerimiseni piisavalt järjekindel. Algselt sai patsient veresuhkru normaliseerimiseks lühitoimelise insuliiniga infusioonravi, mille kogust korrigeeriti vastavalt veresuhkru väärtustele. Kui patsiendi seisund oli stabiliseerunud, siis 29.04. konsulteeris patsienti endokrinoloog ning soovitas jätkata pikatoimelise insuliini (Levemir), Metformiini ja Gliklasiidi kombinatsiooniga. 07.05. alates Levemiri doosi vähendati, kuna hommikused veresuhkrud madalad. Alates 09.05. Levemir peatatud, veresuhkrud on püsinud tablettravi foonil 4,5–8,0 mmol/l. Viimane Levemiri annus oli 6 TÜ. Patsiendi suuremal aktiviseerimisel vajalik raviskeemi uus ülevaatamine/korrektsioon.

Neuroloogiline seisund: raske üldhaiguse tõttu kujunes patsiendil raskekujuline intensiivravi polüneuropaatia, mis oli aja jooksul olulise positiivse dünaamikaga. 11.05.2015 neuroloog dr L. Sabre: patsiendi kliinilises leius positiivne dünaamika. Patsient on orienteeritud. Jõuab pead padjalt tõsta, osutab vastupanu, pea külgedele pööramisel vastupanujõud hea. Bulbused liiguvad igas suunas, esinevad jämedalöögilised horisontaalsed nüstagmid lateraalsele vaadates sin > deX. Kurgurefleks vallandub. Kõne kergelt nasaalne, küllalt tugev. Kätes proksimaalselt jõud endiselt madal: õlgu tõstab, küünarliigesest painutus 3 palli, sirutus 4 palli, pigistusjõud kätes hea. Jalas painutus 3-4 palli, sirutus 4 palli, distaalselt plantaarfleksioon/dorsaalfleksioon 4 palli. Kõõlusperiostaalrefleksidest vallandub vasakul triitsepsrefleks, paremal madal biitseps ning jalal plantaarrefleks (eelnevatel läbivaatustel on olnud arefleksia!). Elektroneuromüoentsefalograafia (ENMG) järgi esineb nii aksonaalne neuropaatia (perifeersete närvide haigestumus) kui ka mõõdukas astmes müopaatia (lihashaigestumus), mis arvestades eelnenud anamneesi sobib kriitilise haiguse neuropaatiale ja müopaatiale. Leid positiivse dünaamikaga. Edaspidi vajalik jätkata intensiivse füsioteraapiaga ning samuti on oluline logopeediline hindamine (patsient on endalt eemaldanud 10.05. nasogastraalsondi, praegu sööb ise, probleemideta, joomisel köha ei teki). Statiinravi ei soovitama endiselt alustada. Edaspidi võiks hinnata kaajuleidu (MRT).

Seisund haiglast lahkumisel: patsient on stabliilses üldseisundis; teadvusel. Deliirium on taandumas, kontakt adekvaatne, rahulik, koostöövalmis. Orienteerub kohas ja situatsioonis, aja nimetamisel eksib. Raskusi valmistavad vähegi keerukamad mõtlemisülesanded, arvutamine, esemete nimetamine. Kuna viimastel päevadel oli hommikuti väga uimane ja mõnel päeval ka hommikuses astrupis CO2 retensioon, ei saanud õhtuti kvetiapiini. Öösiti magas viimastel päevadel rahuldavalt. Aeg-ajalt uneapnoe; omahingamisega saab rahuldavalt hakkama. Köha kuiv ja pigem kinnine. Regulaarselt vajab hingamisharjutusi ning raviminhalatsioone. Püsib valdavalt normofrekventne siinusrütm, antihüpertensiivne ravi perindopriili, indapamiidi ja metoprolooliga. Neelamishäire on taandunud. Sööb püreeritud toitu suukaudu, suudab ise juua tilaga topsist, üksiku lusikatäie suudab toitu suhu panna. Tablette võtab probleemideta. Kõht käis läbi, urineerib ise. 29.04.2015 vastavalt endokrinoloogi (dr Lubi) soovitustele mindud pidevalt insuliini infusioonilt üle pikatoimelise insuliini (Levemir õhtuti), Metformiini ja Diaprel-i kombinatsioonile. Veresuhkrud olid sellise raviga rahuldavad, hiljem isegi madalad – seetõttu 07.05. alates õhtust Levemiri annust vähendatud ja viimastel päevadel ei ole seda enam süstitud. Veresuhkrud olid 4,5–80 mmol/L. Põletikunäitajad hetkel antibakteriaalse ravi foonil langesid, üldseisund paranes.

Plastikakirurg (dr Arak) vaadanud üle ka parema reie köndihaavad – põletikutunnusteta, eemaldatud kõik haavaniidid, v.a üksik haavast välja ulatuv niidiots, mis ei eemaldunud. Vajab dünaamikas jälgimist. Üldises plaanis lokaalne leid positiivse dünaamikaga. Tsentraalveeni kateeterasetatud 06.05. Antibakteriaalse ravi vajaduse taastekkimise tõttu, perifeersed veenid halvasti punkteeritavad. Punktsioonikoha ümbrus põletikutunnusteta. Režiim ja soovitused: Dünaamikas vajab neerufunktsioon kindlasti jälgimist, kuna läbitehtud anuuriline neerude puudulikkus septilise šoki foonil. Diabeediravi lõplik skeem vajab edaspidi hindamist ning korrigeerimist: Levemiri vajadus dünaamikas. Polüneuropaatia on senise füsioteraapia tulemusel olulise positiivse dünaamikaga, patsient suudab abiga istuma tulla, ise toolis istuda. Kardiaalne funktsioon on senise ravi foonil stabiilne, pleuraefusioone ei ole olulisel määral taastekkinud. Diureetilist ravi saaks dünaamikas vähendada. Aneemia osas vajab edasist hindamist rauaasendusravi jätkamise osas. Siiani erütropoetiin näidustatud ei olnud. Seisund väljakirjutamisel paranenud.

Lõplik kliiniline diagnoos. Põhidiagnoos: L03.1 Jäsemete muude osade tselluliit, Streptococcus pyogenes. Põhihaiguse tüsistus: N178 Muu äge neeruinsufitsients (puuudlikkus), ägeda infektsiooniga seotud. A419 Septiline šokk. J960Äge hingamispuudulikkus. A48.3Toksilise šoki sündroom, tekitaja S. pyogenes. D50.8 Muud rauavaegusaneemiad, kombineeritud genees; krooniline haigus, rauavaegus. F05.8 Muu täpsustatud deliirium, v.a alkoholist või psühhoaktiivsetest ainetest põhjustatud, intensiivravideliirium. J18.8 Muu kopsupõletik, tekitaja tuvastamata, parema kosu kesksagara S5 segmendis. G62.8 Muud täpsustatud polüneuropaatiad, „critical illness" neuropaatia. Kaasuvad haigused: J18.9 Täpsustamata kopsupõletik, bilateraalne (mõlemapoolne). I1 1.0 Südamekahjustusega hüpertooniatóbi (kongestiivse) südamepuudulikkusega II. E1 1.9 Insuliinisõltumatu suhkurtõbi tüsistusteta. L25.2 Varasem müokardiinfarkt 2003, inferolateraalne.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haiguslugu 20150512–182625/15–27–38947 väljavõtte andmeil viibis patsient 12.05-19.06.2015 ravil taastusravikliiniku II taastusraviosakonnas. Kaebused ja anamnees: lihasnõrkus, võimetus seista, kõndida jala kaotusest. Patsient haigestus 15.03. külmavärinate, köha, kõrge palavikuga; hiljem lisandus süvenev nõrkus, tekkis parema jala turse. Objektiivne leid: saabudes üldseisundstabiilne, arteriaalne vererõhk 140/80 mmHg, pulss 86X/min, regulaarne, SpO2 (hapniku osarõhk) 95%. Lihasjõu langus kätel proksimaalselt>> distaalselt ja vasakul jalal distaalselt>proksimaalselt. Kõõlusperiostaalrefleksid ei vallandu. Vasaku hüppeliigese liikuvus piiratud. Parem jalg reiest amputeeritud. Röntgenuuringud ja neelamisfunktsiooni uuring teostatud 26.05.2015. Soovitused: patsiendile on sobiv pehme dieet+tavalise konsistentsiga vedelikud (külm, gaseeritud vesi supraglottilise neelamisega+ väike lonks); harjutada mõõdukate kogustega tahke toidu neelamist, harjutused oraalsele motoorikale ja neelu motoorikale, pingutatud neelamine+peale neelamist teha korduvaid neelatusi neelu puhastamiseks jääkidest.

29.05.2015 teostatud elektrokardiograafia: siinusrütm, 75x minutis. Müokardi repolarisatsiooni häired külgseinas ja tagaosas. Diagnoos: R13 Düsfaagia e neelamisraskus. Taastusravi eesmärk: patsient on suunatud parema jala Streptococcus pyogenese tekkese tselluliidi ja selle tüsistusena septilise šoki ning muude hulgitüsistuse järgsele intensiivsele funktsioone taastavale taastusravile. Patsiendil on sügav liikumispuue ja mõõdukas käte funktsiooni puue parema jala amputatsioonist ja põletikulisest polüneuropaatiast. Esineb kõrvalabi vajadus praktiliselt kõigis tegevustes. Teostatud taastusravi: füsioteraapia, tegevusteraapia, massaaž, logopeed, psühholoog. 15.05.2015 logopeediline kompleksuuring: kõne ja neelamisega seotud kraniaalnärvid: V - lõua liikuvus hea; VII – huulepide ja huulte liikuvus piisav; IX, X – patsient neelab ja köhib tahtlikult, köhatõuge nõrk ja jõuetu, XII – keele liikuvus veidi piiratud. Patsient vajab käte nõrkuse tõttu söömisel/joomisel kõrvalabi.

Kokkuvõte ja soovitused: patsiendile sobivad püreeritud toidud ja paksendatud vedelikud. Vett võib anda väga väikeste koguste kaupa ja ettevaatlikult. Selgitatud turvalise neelamise põhimõtteid ning tutvustatud supraglotilise neelamise manöövrit (vajalik vedelike joomisel). Väikse aspiratsiooni ohu ning patsiendi vähese haiguskriitika tõttu eelistada paksendatud vedelikke. Joogiks eelistada vett, juua väikeste lonksudega ning pärast joomist köhatada. Vältida teravamaitselisi toite ja vedelikke, samuti väga kuivi ja praetud toite.

08.06.2015 psühholoogi konsultatsioon: patsiendi meeleolu vestlusel stabiilne. Patsient kirjeldab meeleolu ja enesetunnet „suurepärasena". Patsiendil esineb unehäireid – uinumisprobleemid ja katkendlik uni. Patsiendi sõnul on põhjuseks võõras koht. Seletatud patsiendile negatiivsete mõtete mõjust uinumisele. Sisulise kontakti saavutamine patsiendiga raskendatud. Patsient ei ole avatud psühholoogilisele abile; subjektiivselt ei kaeba muremötteid. Käesolevalt üldiselt patsiendi meeleolu stabiilne. Soovitav järgnev psühholoogi konsultatsioon patsiendi soovil.

13.06.2015 endokrinoloog: viimasel ajal mõõdetud patsiendil vaid hommikusi veresuhkru väärtusi, mis tõusutendentsiga 7,2-9 mmol/l.

19.06.2015 tegevusteraapia: hinnatud patsiendi igapäevaelutoimingute sooritamise toimetulekut. Patsient sõltub suurel määral praegu kõrvalabist. Söömistoimingutel sõltub mingil määral kõrvalabist – kuna käsi on raske viia kehast eemale esemete haaramiseks ja tassi/ söögiriistade viimine suu juurde on raskendatud, siis on toimingu sooritamine väga aeglane ja patsienti söödetakse, sööb peenestatud toitu. Istudes patsient siiski suudab lähemalasuvaid esemeid öökapi pealt haarata (nt raamatut), kuid ei jaksa seda kaua haardes hoida.

Lõpphinnang 18.06.2015: patsient on suuteline iseseisvalt siirduma voodist istuma ja tagasi pikali. Nihutab end voodiserval, istub ilma seljatoeta. Patsient on võimeline iseseisvalt ka ratastooli siirduma, kui abivahendid on patsiendil käeulatuses – patsient vajab siiski veidi motiveerimist ja verbaalset kõrvalabi toimingute juures, kuna on aeg-ajalt passiivne ja eelistab kasutada kõrvalabi ning iseseisvalt siirdumisi sooritades võib ülehinnata oma võimeid või unustab korrektse siirdumise tehnika, mistõttu võib tekkida kukkumiseoht. Ratastooliga liigub iseseisvalt. Suudab tõusta kõrge tugiraami najale ja sooritada jalaproteesiga ka samme. Patsient on võimeline iseseisvalt riietama nii ala- kui ka ülakeha, kuid eelistab taas sageli kõrvalabi kasutada.

Konsulteeritud patsienti abivahendite osas. Patsient on tegevusteraapias üldiselt koostöövalmis. Aeg-ajalt väljendab uskumust, et ta ei vaja tegevusteraapiat ja/või harjutusi kätele, kuna käeline funktsioon häirunud ei ole, samas toob hiljem välja, et siiski vajab harjutamist. Patsient vajab pidevat motiveerimist ja seletamist, miks on oluline viia läbi harjutusi ja harjutada iseseisvalt siirdumisi (patsient eelistab mitmes toimingus kasutada kõrvalabi, toob seda ise ka välja). Tegevusteraapias saadud patsiendiga hea kontakt.

19.06.2015 füsioteraapia ja ravivõimlemine: patsiendil polüneuropaatia, langenud lihasjõudlus ning lihastoonus vasakus alajäsemes, mõlemapoolselt ülajäsemetes. Asendi vahetamiseks vajab abi (pööramistel), istuma on tulnud 2 inimese abil.

Lõplik kliiniline diagnoos. Põhidiagnoos: L03.1 Jäsemete muude osade tselluliit, Streptococcus pyogenes. Põhihaiguse tüsistus: G82.0 Lõtv tetraparees polüneuropaatiast. D50.8 Rauavaegusaneemia, muud rauavaegusaneemiad. G62.8 Muud polüneuropaatiad, muud täpsustatud polüneuropaatiad. J18.8 Täpsustamata tekitajaga kopsupõletik, muu kopsupõletik, tekitaja tuVastamata. Kaasuvad haigused: E11.9 Insuliinisõltumatu suhkurtõbi, insuliinisõltumatu suhkurtõbi tüsistusteta. I11.0 Südamekahjustusega hüpertooniatõbi, südamekahjustusega hüpertooniatõbi (kongestiivse) südamepuudulikkusega. L25.2 Krooniline isheemiatõbi, varasem müokardiinfarkt. E784 Lipoproteiiniainevahetuse häired ja muud lipideemiad, muu hüperlipideemia.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haigusjuht 20150619–238531 päeviku kannete andmeil viibis patsient 19.06.2015–28.12.2015 taastusravil, kuhu suunatud statsionaarse ravi järgselt ravi jätkamiseks. Anamneesis haigestumine 15.03.2015; 18.05.2015 diagnoositud septilist šokki ägeda neeru- ja hingamispuudulikkuseta. Parema jala transfemoraalne amputatsioon reie ülemisest kolmandikust. Varasemalt anamneesis 2003 müokardiinfarkt, kaasuvana südamekahjustusega hüpertooniatõbi, krooniline südamepuudulikkus, II tüübi diabeet. Patsiendil polüneuropaatia, langenud lihasjõudlus ning lihastoonus vasakus alajäsemes, bilateraalselt ülajäsemetes. Patsient suudab siirduda istuva ja lamava asendi vaheliseseisvalt (kuid tunnistab, et vahel vajab abi), ratastooli ja kušeti vahel vajab kerget abi ja turvamist. Alustatud füsioteraapia ja ravivõimlemisega. 03.07. Enesetunne hea, patsient motiveeritud. 09.07.2015: kõnnitreening. Perioodiline vererõhu kontroll. Enne algust 180/90 mmHg, enesetunne hea, kõnni keskel 170/90 mmHg, enesetunne hea, pärast kõndi 170/90 mmHg, enesetunne hea.

03.08.2015: proteesimeistri juures proteesiga kõndimine rööbaspuude vahel; kõndimine kõrge rulaatoriga (parema jala reie ekstensiooni, toefunktsiooni harjutamine), kõhuli asendis harjutused tuharalihaste tugevdamiseks, venitused. Selili venitused, kõhuli asendis harjutused tuharalihaste tugevdamiseks, venitused. Kõrge rulaatoriga kõndimine, seistes toefunktsiooni parandamine vasakul proteesijalal, harjutused proteesijalale. Tasakaalupadjal istudes kehatüvelihaskonna tugevdamine. harjutused selili ülajäsemetele, külili asendis alajäsemete lihaskonna, tuharalihaste tugevdamine. Passiivsed venitused alajäsemetele. Teostatud ka massaaž jalale ja õlavöötmele. 05.08. kummilindiga harjutused istudes õlavarre abduktorite tugevdamiseks. Massaažjalale ja õlavöötmele. 06.08. proteesi jalga panemine proteesimeistrilt. Kõndimine kõrge rulaatoriga koridoris. Proteesiga koridoris kõndimine (50 m, l puhkepaus).

Harjutused seistes proteesijala toefunktsiooni parandamiseks. Harjutused selili paremale köndile, vasakule alajäsemete lihaskonna tugevdamiseks; tuharalihaste tugevdamiseks. Passiivsed venitused vasakule alajäsemele. Vasakul küljel lihaskonda tugevdavad harjutused paremale köndile, passiivsed venitused. Selili ülajäsemete AROM, venitused. Massaaž jalale ja õlavöötmele. 07.08. proteesiga kõrge rulaatoriga koridoris kõndimine (40 m x2, 2 puhkepausiga); parema proteesijala algkontakti asetamise korrigeerimine; vasaku jala sammupikkuse korrigeerimine. (patsient kõndis kokku 40 min). Massaaž jalale ja õlavöötmele. Patsiendil vererõhuravimid lõppenud, tehtud uued retseptid.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haiguslugu 20150708-258648/02-25-550724 väljavõtte andmeil viibis patsient sisekliiniku Ikardioloogia osakonnas ravil 08.07.2015-10.07.2015. Kaebused: patsient ise kaebusteta, toodud haiglasse ülikõrge vererõhu tõttu. Anamnees: täna tulnud taastusravile proteesiga harjutama. Juba hommikul vererõhk 170-180/ mmHg. Tundis, et pingutas üle. 12.05.-1906. viibis taastusravi kliinikus, viimastes analüüsides neerupuudulikkus taandunud, diabeet ohjatud (HbA1C 5,4%, vererõhud olnud statsionaarsel ravil olles täiesti normis. Raviskeem momendil: T. Metformini 500 mg x3, T. Lyrica 75 mg x2, T. Betaloc 50 Ing x2, T. Perindopril/Indapamid 5/1,25 mg x1, T. Torasemid 10 mg x1, T. Atorvastatini 10 mg x1, T. Xarelto 10 mg x1, PantoprazoL/Omep 40 mg x1 ö, D-vitamiin 1000 tüX. Objektiivne leid: heas üldseisundis, praktiliselt normkaaluline. Arteriaalne vererõhk 220/120 mmHg, pulss regulaarne, südametoonid rahulikud, kahinateta, kopsudes paisu ei ole, kaelal trahheostoomia arm. Parem jalg reiest amputeeritud. Vasakul hüppeliigesel kerge sokirant. EKG-l frekvents 91 x, inferioorsne arm, muus osas iseärasusteta. 09.07. täismahus ehhokardiograafia – vasem vatsake normaalse suurusega. Müokardi hüpertroofia keskmine. Üldine süstoolne funktsioon on langenud. Visuaalselt hinnatud EF45-50%. Vasema vatsakese diastoolne funktsioon E/A <1, eakohane muutus. Vasem koda kergelt dilateerunud. Parem vatsake: suurus on normaalne. Üldine süstoolne funktsioon on normaalne. Parem koda normaalne. Ülenev aort sklerootiline. Aordiklapp kolmehõlmaline. Funktsioon on normaalne. Aordi bulbus dilateerunud, 2,1 cm/m°. Mitraalklapi mõlemad hõlmad on fibrootilised. Triviaalne (füsioloogiline) mitraalregurgitatsioon. Pulmonaalklapp normaalne. Esineb triviaalne pulmonaalklapi regurgitatsioon. Kopsuarter mõõdukalt dilateerunud 2,6 cm. Trikuspidaalklapp normaalne. Triviaalne (füsioloogiline) trikuspidaalregurgitatsioon. Pulmonaalhüpertensiooni ei saa hinnata, kuna ei saa mõõta trikuspidaalregurgitatsioonikiirust. Alumine õõnesveen on normaalne. Hinnatud parema koja rõhk 0–5 mmHg. Perdikardi õõnes minimaalselt vedelikku (normaalne).

Arvamus/soovitused: südameõõntest kergelt dilateerunud vasak koda. Vasak vatsake on mõõduka hüpertroofiaga inferioorse ja inferolateraalseina keskmise ja tipu segmendi akineesi ja kerge süstoolse funktsiooni langusega. EF 45-50% piirides. Parema vatsakese süstoolne funktsioon normis. Aort sklerootiline. Aordi bulbus kergelt dilateerunud. Kopsuarter mõõdukalt laienenud. Triviaalsed regurgitatsioonid klappidelt. Kopsuarteri süstoolne rõhk normis. Vererõhkude kiiremaks ohjamiseks alustatud ravi nitroglütseriini perfuusiga, millega 24h jooksul vererõhud langustendentsiga. Samal ajal tõhustatud ka tablettravi. Vererõhk veel päris normaliseerunud ei ole, statsionaaris arteriaalne vererõhk 155–180/90–100 mmHg. Varasema lingudiureetikumi foonil tekkinud hüpokaleemia K+ 2,9 mmol/l. Antud Spirix 50 mg. K+ lisatud tilkinfusiooni. Analüüsid muus osas normis, k.a HbA1C ja kreatiniin. Statsionaaris veresuhkrud hommikuti veidi kõrgemad 9–11 mmol/l. Ehhokardiograafial näha läbipõetud inferioorne mükardi infarkt, sellest ka veidi langenud pumbafunktsioon. Raviskeemis kaksikkombinatisoonile (NoliprelForte) lisatud Amlodipiin ja seetõttu koju kirjutatud trippelkombinatsioon, kus kõik ravimid ühes tabletis ja lihtsam võtta: Triplixam 10/2,5/10 mg, lisaks Spirix. Trifas esialgu ära jäetud. Xarelto kõrgete vererõhkude puhul vastunäidustatud ning momendil pole ka enam näidustust. Piisab südameaspiriinist. Statsionaaris Lyricat ei vajanud.

Režiim ja soovitused: Triplixam 10/2,5/10 mg (l tbl) hommikuti, Spirix 50 mg hommikuti, Metoprolool 50 mg x2, südameaspiriin 1 tbl (75 mg) hommikuti, Metformin 500 mg x3. Kui vererõhk tõuseb>180 mmHg, siis võib anda Corinfari 1 tbl. 20 mg (max doos 3 tbl päevas). Kui vererõhk liiga madal hommikul (näiteks 110 mmHg), siis Triplixami poolitada.

Lõplik kliiniline diagnoos. Põhihaigus: Il 1..9 Südamekahjustusega hüpertooniatõbi ilma (kongestiivse) südamepuudulikkuseta, (riskiaste 3). Kaasuvad haigused: E11.6 Insuliinisõltumatu suhkurtõbi, muude täpsustatud tüsistustega. I25.2 Krooniline südame isheemiatõbi, varasem müokardiinfarkt.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haigusjuht 20150910–333603/01-25–707783 väljavõtte andmeil viibis patsient vastuvõtul 10.09–11.09.2015. Kaebused ja anamnees: vajab mootorsõidukijuhi 1. grupi nõuete alusel tervisetõendit (B kategooria). Patsiendil anamneesis 2015 septiline šokk ägeda neeru- ja hingamispuudulikkuseta. Parema jala transfemoraalne amputatsioon reie ülemisest kolmandikust. Varasemalt anamneesis 2003 müokardiinfarkt, kaasuvana südamekahjustusega hüpertooniatõbi, krooniline südamepuudulikkus, II tüüpi diabeet.Juulis 2015 korrigeerinud kardioloog hüpertoonia ravi, vererõhk püsinud 140-150/8590 mmHg. Veresuhkur raviga adekvaatselt korrigeeritud, HbA1C 5,4%, hüpoglükeemia episoode ei ole. 09.09.15. tehtud ortoptiline staatus. Visus kaugele OD=oma prill –6,5-0,9(–2), OSFcc -2,5=10. Auto kohandamist/eritingimusi ei vaja automaatkäigukastiga mootorsõidukit kasutades. Diagnoos: Z024 Kohtumine ja läbivaatus ametlikul eesmärgil, läbivaatus juhiloa saamiseks.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haiguslugu 20150923-351539/02-25-746857 väljavõtte andmeil viibis patsient sisekliiniku II kardioloogia osakonnas ravil 23.09.2015–29.09.2015. Kaebused ja anamnees: tuim valu rinnus, mis kiirgub vasakusse kätte, alates pealelõunast. Lisaks pearinglus, halb enesetunne. Objektiivne leid: teadvusel, adekvaatselt kontaktne. Rahuldavas üldseisundis meespatsient. Nahk puhas, lööveteta. Perifeerseid turseid pole. Parem jalg reiest amputeeritud. Südames regulaarne rütm, sagedus 70 X/min, toonid iseärasusteta, kahinaid ei kuule. Kopsudes mõlemapoolselt vesikulaarne hingmiskahin. Kõht pehme valutu.

29.09.2015 EKG: siinusrütm, sagedus 91x/min, normi leid. 25.09.15. tehtud koronarograafia, koronaarangioplastika (esimene stenoos), koronaarstent. Punkteeritud lokaalanesteesias parem radiaalarter. Angiograafia leid: kolme soone koronaartõbi (mitte vasak peatüvi). Koromaarverevarustuse tüüp: parem dominantne. Haiguse kulg: patsient hospitaliseeritud erakorraliselt stenokardiliste valudega, mis tekkinud kõrge vererõhu ja stressi foonil. EKG võrreldes juuli 2015 omaga muutusteta, esmane troponiin väheselt tõusnud 27 ng/L (referents <14). Osakonda saabudes valuvaba, vererõhk normaliseerunud, hemodünaamika stabiilne. Korduv troponiin järgmisel päeval 22 ng/L, müokardiinfarkti pole alust diagnoosida, kuid arvestades vähest troponiini leket, valu rinnus, kornaarhaiguse riskitegureid (varasem müokardiinfarkt, suhkruhaigus, ülekaal, hüpertensioon, vanus) suunatud plaaniliselt SKGle (selektiivne koronograafia), kus Cx lõpuosa SIP preoklusioon, mis edukalt laiendatud ja stenditud ravimkaetud stendiga. Foonhaiguseks 3-soone haigus, ülejäänud koronaarides 50-60%lised stenoosid. Probleemiks jäid kõrged veresuhkru väärtused, HbA1C 7,6%. Seoses SKG protseduuriga oli Metformiin ajutiselt ära jäetud, saanud periprotseduraalses perioodis juurde insuliini. DM (suhkruhaiguse) raviskeemi juurde lisatud Januvia. Diabeedi ravi korrigeerinud endokrinoloog, lisaks diabeediõe nõustamine. Patsient saadetud koju rahuldavas üldseisundis, jääb diabeediga endokrinoloogi jälgimisele, kardioloogi konsultatsioon vajadusel.

28.09.2015 endokrinoloogi konsultatsioon: veresuhkrud subkompenseeritud, viidud tagasi tablettravile. Neerufunktsioon normis peale protseduuri kontrastainega, võib jätkata Metformiiniga. Raviskeemile lisatud DPP-IV inhibiitor. Koduseks raviskeemiks jääb Metformin 850 mg x2; Januvia 100 mg x1 homikul või sama ravi kombineeritud preparaadina (Janumed850 mg/50 mgX2). HbA1C eesmärkväärtus arvestades kardiaalset patoloogiat on 7% – vajalik vältida hüpoglükeemiaid (praegune väärtus 7,60%– diabeedi kompensatsioon on hea). Diabeedi õelt vajalik korduv konsultatsioon koduse veresuhkrute kontrolli teostamise osas – siiani puudusid meditsiiniseadme kaardid glükomeetri testribade ja lansettide ostmiseks soodushinnaga. Nimetatud kaardid väljastatud.

29.09.2015 diabeediõe konsultatsioon: patsient vajab veresuhkru kontrolli õpetust, veresuhkru reguleerimise õpetust toiduvalikuga. Tulemus: patsient aru saanud, hakkab mõõtma veresuhkru profiilpäevi, püüab enda sõnul jälgida toiduvalikut.

Režiim ja ravialased soovitused: Triplixam 10/2,5/10 mg x1, Spirix 25 mg xl, Metroprool ret 50 mg x2, Aspiriin 75 mg X1 (elukestvalt), Brilique 90 mg x2 (6 kuud), Janumet 50/850 mg x2, Lyrica 75 mg Õ, Pantoprazol 20 mg x1. Jääb diabeediga endokrinoloogi jälgimisele, kardioloogi konsultatsioon vajadusel.

Lõplik kliiniline diagnoos. Põhidiagnoos: I25. l Morbus atheroscleroticus cordis (3-soone koronaarhaigus). Põhihaiguse tüsistus: I20.0 Stenocardia instabilis. I25.2 Infarctus myocardii pristinus Kaasuvad haigused: Z95.5 PK+DES: SIP (5)-(1) 25.09.15; varasem MI+PKI 2003. I119 Morbus hypertensivus cardialis. Riskiaste 3. E11.9 Diabetes mellitus II. E782 Lipoproteiiniainevahetuse häired ja muud lipideemiad, segahüperlipideemia.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla päevaravi haiguslugu 20150901-319260/19–24-676977 väljavõtte andmeil viibis patsient 01.09.2015 silmakliiniku oftalmoloogia päevaravis. Tehtud silmapõhja uuring kolmepeegliläätse või Volke luubiga. Silma ultraheliuuring. Silmade refraktsiooni uurimine autorefraktomeetri abil. Operatsioon: katarakti fakoemulsifikatsioon kunstläätse implantatsiooniga tagakambrisse, vasakpool. Põhidiagnoos: H25.1 Seniilkatarakt e raukuskae, seniilne nukleaarkatarakte tuumakae.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla päevaravi haiguslugu 20151211-466643/19–24-1000185 väljavõtte andmeil viibis patsient 11.12.2015 plaaniliselt silmakliiniku oftalmoloogia päevaravil. Operatsioon: katarakti fakoemulsifikatsioon kunstläätse implantatsiooniga tagakambrisse, parem pool. Põhidiagnoos: H250 Seniilkatarakte raukuskae, algav semiilkatarakt.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haigusjuht 20160111-12526 päeviku kannete andmeil viibis patsient 11.01.2016-16.06.2016 taastusravil. Patsient on tagasi kutsutud ambulatoorse taastusravi jätkamiseks parema jala amputatsioonijärgselt reiest. Üldseisund on paranenud, koormustaluvus on suurenenud. Lihasjõud kätes on tugevam. Arteriaalne vererõhk on püsinud raviga normi piires. Veresuhkru väärtused on 7,5–9 mmol-i vahel. Probleemiks on õhtul ja hommikul tõustes esinev köha. Objektiivne leid: hingamine vaba, hingamiskahim kare, vesikulaarne. Alustatud füsioteraapiat. 15.01.16. teostatud röntgenuuring rindkereelunditest istudes. Leid: diafragmakuplid kumerad, selgepiirilised, tavalisel kõrgusel. Lateraalsiinused vabad. Hiilused rahuldava struktuursusega. Kopsude õhustatus tavaline, kopsujoonis iseärasusteta. Kopsudes koldelisi sh infiltratiivseid muutusi esile ei tule. Südame vari on ristimöödus laienenud. Mediastiinumi foonillisavarje esile ei tule. Lülisambas degeneratiivsed muutused, roidekõhredes lubistusi.

Kokkuvõte: aktuaalse patoloogiata. Võrreldes viimaste rindkere röntgenogrammidega 05.-06.05.2015 on kopsujoonis selginenud. 28.03.16. teostatud röntgenuuring rindkerest: diafragmad selgepiirilised, normaalsel kõrgusel. Pleurasiinused vabad. Hiilused rahuldava struktuursusega. Kopsujoonis tavaline, koldelist ega alveolaarset varjustust esile ei tule. Süda on ristimõõdus normaalse laiusega. Luuline osa iseärasusteta. Võrreldes 15.01.16. on leid dünaamikata. Aktuaalse patoloogiata.

Diagnoos. Põhidiagnoos: L03.1 Tselluliit, jäsemte muude osade tselluliit. Z89.6Jäsemekaotus, jalakoatus ülalpool põlve. Kaasuvad haigused: E114 Insuliinisõltumatu suhkurtõbi, neuroloogiliste tüsistustega. G63.2 Polüneuropaatia mujal klassifitseeritud haiguste korral, diabeetiline polüneuropaatia. I1 1.9 Südamekahjustusega hüpertooniatõbi ilma (kongestiivse) südamepuudulikkuseta. I25.1 Krooniline südame isheemiatõbi, aterosklerootiline südamehaigus.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haigusjuht 20160627-24699901–22-546035 väljavõtte andmeil viibis patsient 27.06.2016 vastuvõtul. Kaebused ja anamnees: patsient toodud kiirabiga, täna hommikust kõrge palavik, olulise köhataja kaebusteta. Ilmselt külmetunud. Kodus temperatuur39 °C, arteriaalne vererõhk 200 mmHg. Peale ravi enesetunne paranenud. Õhupuudust ei ole, valusid ei ole. Anamneesis diabeet, hüpertoonia, müokardi infarkt 7 a. tagasi, 2 korda SKG ja pandud stent. Parem jalg amputeeritud.

Objektiivne leid: higine, kahvatu, hingamiskahin mõlemapoolselt vesikulaarne, kõht palpatoorselt valuta. Parema jala könt puhas, turseta. Perifeerseid turseid ei ole. EKG siinusrütm, sagedus 104 X/min, tagaseina infarkti arm, ägeda koronaarse patoloogiata. Teostatud kõhu- ja vaagnapiirkonna ultraheliuuring: pankreas mõõtmetelt normis, eakohase struktuuriga, mahulist muutust esile ei tule. Maks mõõtmetelt normis, ühtlase struktuuriga, steatootiline, koldeleidu ei sedasta. Sapipõie seinad õhukesed, valendik vaba, sapiteed laienenud ei ole. Põrn mõõtmetelt suurenenud ei ole, koldeleiuta. Neerude suurus, asetsus ja struktuur tavaline; neerudes paisu ei ole. Kusepõis vähe täitunud, sisaldis kajavaba. Kõhuaort ei ole hinnatav. Vaba vedelikku kõhukoopas ei sedasta.

Arvamus: aktuaalse leiuta. Maks steatootiline. Režiim ja ravialased soovitused: patsient hospitaliseerimisest keeldub. Koduseks raviks ordineeritud uroloog dr Allikvee soovitusel T. Unaspyni 750 mgx2. Paracetamoli palaviku alandamiseks 1 g, vajadusel 4 tunni järel. Juua palju vedelikku. Jälgida veresuhkru taset. Palaviku püsimisel, probleemide tekkimisel võtta ühendust raviarstiga või EMOsse tulla.

Lõplik kliiniline diagnoos. Põhidiagnoos: N10 Äge tubulointerstitsiaalnefriit (neerutorukeste interstitsiaalne neerupõletik). Kaasuv haigus: L25.2 Krooniline südame isheemiatõbi, varasem müokardiinfarkt.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haigusjuht 20160705-256114/01-25-565918 väljavõtte andmeil viibis patsient ravil 05.07–22.08.2016. Tehtud müokardi staatiline stsintigraafia ja/või SPECT MIBI-ga või kõrvalkilpnäärmete stsintigraafia ja/või SPET MIBI-ga või kogu keha: müokardi perfusioonistsintigraafia rahulolekus; müokardi perfusiooni stsintigraafia koormusel – füüsiline või farmakoloogiline (adenosiin). EHHO 09.07.2015. vasak vatsake on mõõduka hüpertroofiaga (paksenemine) inferioorse (alumise) ja inferolateraalseina (alumise külgmise) keskmise ja tipu segmendi akineesi (liikumatu) ja kerge süstoolse funktsiooni langusega. EF 45–50% piirides. Teostatud farmakoloogiline koormustest südame SPECT uuringu jaoks. RAPISCAN (regadenosoon) 400 mcg/5 ml süstitud veenisiseselt ja 20 sekundi pärast süstitud isotoop. Patsient talus ravimit rahuldavalt, kaebashingeldust, peas raskustunne, rindkeres kuum tunne, jälgitud 5 min pärast ravimi manustamist. Lähte pulsisagedus 93 X/min -> uuringu ajal pulsisagedus 104 x/min – peale uuringut pulsisagedus 97 X/min. Lähte arteriaalne vererõhk 150/90 mmHg–»uuringu ajal arteriaalne vererõhk 140/80 mmHg – peale uuringut arteriaalne vererõhk 160/90 mmHg–> EKG-s muutusi ei olnud. (dr S. Sildmäe). EKG-ga sünkroniseeritud müokardi perfusioonistsinfigraafia: 28.07.16. koormuspuhuselt veenisiseselt 365 MBq Tc99mtetrofosmiini (Myoview); 04.08.16. rahuolekus veenisiseselt 902 MBq Tc-99m-tetrofosmiini (Myoview). Koormusega seotud kujutised (stress): esinevad defektid: 1) vasaku vatsakese inferolateraalse seina keskmises ja basaalses segmendis – raske raskusastmega, keskmise suurusega defekt, kvantitatiivselt on märkaine ladestumine selles piirkonnas 30–37% - mitteeluvõimeline. Rahuolekuga seotud kujutised (rest): 1) vasaku vatsakese inferolateraalse seina keskmises ja basaalses segmendis – kvantitatiivselt märkaine ladestumine e perfusioon oluliselt ei muutu, jäädes 31-35% piiridesse – irreversiibelne (mitteeluvõimeline). Gated SPECTuuringul: koormuse järgselt vasaku vatsakese väljutusfraktsioon 29%, rahuolekus 28%; koormuse järgselt ja rahuolekus esineb akinees (liikumatus) inferloorses seinas ulatudes nii inferoseptaalsele kui inferolateraalsele ning rahuolekus lisandub ka lateraalseina akinees.

Arvamus/soovitused: irreversiibelne, mitte-eluvöimeline, akineetiline defekt vasaku vatsakese inferolateraalseinas, mis jääb LCX (vasak ringihaarav)/RCA (parem pärgarter) varustusalale – sobib infarkti järgsele armkoele. Isheemiale viitavad tunnused puuduvad. Vasaku vatsakese üldine kontraktiilne funktsioon madal, EF28-29%, esinebakineesinferioorses seinas ulatusega inferoseptaalsele ja lateraalseina.

Haiguse kulg 05.07.2016: ainsaks probleemiks opereeritud jala külmatunne, Lyrical tegelikult päris hea effekt, võtab vajadusel õhtuti, viimasel ajal regulaarselt. Lisapreparaatide toimet ei tunne. Peale septembrit 2015 stentimist olnud stenokardiavaba. Täna arteriaalne vererõhk 150/90 mmHg. Hiljuti uroinektsioon, millest tänaseks päevaks paranenud. Vajab isotoop-uuringut müokardi jääkisheemia verifitseerimiseks (tõestamiseks). Analüüside saatekirjad kätte antud, pole veel teinud.

28.07. SPECT uuring radioloogiakliinikus. Isheemia leidu ei ole, näha infarktijärgne arm. Täpsustatud raviskeem, lisatud kolesterooli ravim, mis vahepeal ära ununenud. Triplixam, Betaloc 50 mg X2, Briligue 90 mg x2 kuni sept.2016, ASA, Rosucard 20 mgÕ, Janumetx2, Spirix 1/2 tblX1, Lyrica 75 mg õhtuti (vajadusel ka Hjuurde).

Lõplik kliiniline diagnoos. Põhidiagnoos: L25.1 Krooniline südame isheemiatõbi, aterosklerootiline südamehaigus. Põhihaiguse tüsistus: L25.2 Krooniline südame isheemiatõbi, varasem müokardiinfarkt. Kaasuvad haigused: Z95.5 Südame- või veresooneimplantaadi või -siiriku olemasolu, koronaarse angioplastilise implantaadi ja siiriku (tehtud muust veenist implantaat) olemasolu. I1 1.19 Südamekahjustusega hüpertooniatöbi, (kongestiivise) südamepuudulikkusega, hüpertoonia (riskiaste 3). E11.6 Insuliinisõltumatu suhkurtõbi, insuliinisõltumatu suhkurtõbi muude täpsustatud tüsistustega.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla haigusjuht 20160706–258042/16–27-569813 väljavõtte andmeil viibis patsient 06.07.2016 plaanilisel vastuvõtul. Kaebused ja anamnees: korduv ambulatoorne taastusarsti vastuvõtt. Saab ambulatoorset taastusravi seoses amputeeritud jäsemest tingitud proteesi treeningu jm vajaliku taastamisega. Praegu soodusparkimise kaart aegunud, vajab selle uuendamist. Saab taastusravi proteesiga kõnni õppimiseks. Statsionaarse ravi ajal ka FA paroksüsm, mis kardioverteeritud (elektristimulatsioon) ja siinusrütm püsinud Cordaroniga. Kaasuwana labipöetud miokardi infarkt +PKI (2003), sidamekahjustusega hüpertooniatõbi, krooniline südamepuudulikkus ja tablettravil II tüübi diabeet. Raviskeemis: T. Metformini 500 mg x3, T. Lyrica 75 mg x2, T. Betalloc 50 mg x2, T. Perindopril/Indapamid 5/1,25 mg x1, T. Torasemid 10 mg x1, T. Atorvastatini 10 mg x1, T. Xarelto 10 mg x1, Pantoprazol/Omep 40 mgx1 Õ, D-vitamiin 1000TÜx1. Objektiivselt: rahuldavas üldseisundis. Parem jalg reiest amputeeritud. On võimeline iseseisvalt juhendamisel kõndima toetavate abivahenditega lühikest maad.

SA Jõgeva Haigla Tervisekaart/Haigusjuht A12692 2016 andmeil viibis patsient 16.08.2016 kell 12:42 dr Põdderi vastuvõtul. Anamnees: patsiendil otsas Trifasi tabletid, avastas selle täna, perearst Tallinnas. Objektiivne leid: jalasäärel vähene turse. Kokkuvõte ja soovitused: edasine ravi perearstil. Väljakirjutatud Torasemidum 10 mg 30 tk. Põhidiagnoos: I500 Kongestiivne südamepuudulikkus.

SA Jõgeva Haigla Tervisekaart/Haigusjuht A14601 2016 andmeil viibis patsient 17.09.2016 kell 12:11 dr Põdderi vastuvõtul. Anamnees: pikemat aega unehäired, kasutanud ajuti Hypnogeni, kuid praegu ravimid otsas. Soovib retsepti. Objektiivne leid: nahk ja limaskestad puhtad, kopsud normis, südametegevuse sagedus 84x/min, arteriaalne vererõhk 160/80 mmHg. Kõht pehme. Neuroloogilise koldeleiuta. Kokkuvõte ja soovitused: vajalik päevarežiimi jälgimine. Hypnogeni tabletti võtab sisse kell 22.00. Põhidiagnoos. G47.9 Täpsustamata unehäire.

SA Jõgeva Haigla Tervisekaart/Haigusjuht A162462016 andmeil viibis patsient 17.10.2016 kell 11:04 dr Põdderi vastuvõtul. Anamnees: kurdab unetust, ajuti fantoomvalusid. Objektiivne leid: nahk, limaskestad iseärasusteta, kopsudes vesikulaarne hingamiskahin. Südametegevus regulaarne, pulsisagedus 90x/min, arteriaalne vererõhk 160/80 mmHg. Kõht pehme. Kokkuvõte ja soovitused: ordineeritudZolpidem. Põhidiagnoos. G47.9 Täpsustamata unehäire.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla Silmakliniku oftalmoloogia pãevaravihaiguslugu 2015121146643/19–24-1000185 operatsiooniprotokoll 2015-62716 andmeil teostatud patsiendile kataraktifakoemulsifikatsioon koos kunstläätse implantatsiooniga tagakambrisse paremal pool. Diagnoos: H25.0 Seniilkatarakte raukuskae, algav seniilkatarakt.

SA Jõgeva Haigla ambulatoorne epikriisi 103247 andmeil viibis patsient 23.03.2017 14:15 vastuvõtul. Anamnees: patsiendil saanud otsa Betaloci tabletid, palub retsepti. Kirjutatud retsept Metropololi 50 mg X1, muu raviskeem sama. Objektiivselt: kopusudes hingamiskahin normaalne, südametoonid sagedusega 94x/min, tuhmid. Arteriaalne vererõhk 170/90 mmHg. Kõht pehme, valutu. Diagnoos: I1 1.0 Südamekahjustusega hüpertooniatõbi (kongestiivse) südamepuudulikkusega.

SA Jõgeva Haigla haigusjuhtum A.2696.2017 andmeil tuli patsient 20.02.2017 kell 15.00 ise vastuvõtule. Anamnees: kurdab unetust, ei saamagama jääda. Unetus pikemaajaline probleem, seotud stressisituatsiooniga. Objektiivne leid: nahk, limaskestad puhtad, kopsudes hingamiskahin normaalne, süda pulsisagedusega 82X/min, arteriaalne vererõhk 150/80 mmHg. Kõht pehme. Kokkuvõte ja soovitused: kirjutatud retsept Hypnogenile. Võtab 1 tableti õhtul. Nõustatud režiimi osas. Diagnoos: Täpsustamata unehäire.

AS Ida-Tallinna Keskhaigla ambulatoorse epikriisi 1001455930 (Digiloo haigusjuhtum 20170215-63330) andmeil viibis patsient ravil 15.02.2017-28.02.2017. Anamnees 15.02.: viimasel ajal märganud hommikust tahhükardiat 2-3 nädalat, hommikune vererõhk kuni 150/100 mmHg. Koormusel õhupuudus. Peale september 2015 stentimist olnud stenokardiavaba. Isoptoop-uuringul 2016 isheemiata, arm inferioorsel. Täna arteriaalne vererõhk 155/90 mmHg, pulss palpatoorselt 100 piires. Täpsustatud raviskeemi. Selgub, et Betaloc aasta algusest otsas, mis seletabki tahhükardia ja koormuspuhuse õhupuuduse. Triplixami asemel on võtnud Norvasci. Rosuvastatiin välja ostmata. Uuesti kirjutatud raviskeem paberile. Trifasi vaja võtta ei ole, näidustust pole. Triplixam 5/5/2,5 mg, Betaloc 50 mgX2, ASA, Rosucard 20 mg õhtul, Janumet 50/850 mgX2, Spirix 25 mgx1, Lyrica 150 mg õhtuti (vajadusel ka hommikul juurde). Suunatud kirurgile allesjäänud jala väikese haavandi tõttu. Vaadates digiretseptuuri, siis Janumet oleks pidanud lõppema detsembris. Kas ravim vahepeal lõppenud? – see seletaks veresuhkru tõusu, mis oli eile juhuslikult mõõdetuna 17 mmol/l. HbA1C võrreldes 2016 oluliselt tõusnud. Kas siin tegemist ravimi lõppemisega või on suhkruhaigus dekompenseerunud – vajab selgitamist. Ka düslipideemia kõrge veresuhkru foonil süvenenud. Südamepuudulikkust ei ole. Neerufunktsioon veidi langenud, GFR=55.

Konsulteeritud dr Jakovlev'iga diabeedi edasise ravi suhtes, raviskeemi sobiks lisada Empagliflosiin (Jardiance). Tehtud retsept. Muutused analüüsides: glükohemoglobiin 8,6%; triglütseriidid paastuseerumis/paastuplasmas 8,9 mmol/l, kaalium seerumis/plasmas 4,5 mmol/l; kolesterool seerumis/plasmas 5,9 mmol/l; HDL-kolesterool seerumis/plasmas 0,8 mmol/l; LDL-kolesterool paastuseerumis/paastuplasmas 2,8 mmol/l ja kreatiniin seerumis/plasmas 117 mol/l.

Seisunud haiglast lahkumisel halvenenud. Kliiniline diagnoos: Südamekahjustusega hüpertooniatõbi. Lipoproteiiniainevahetuse häired ja muud lipideemiad, puhas hüperkolesteroleemia. Insuliinisõltumatu suhkurtõbi, insuliinisõltumatu suhkurtõbi muude täpsustatud tüsistustega.

Harju Maakohtu 08.05.2017 kiri nr 1-16-10503 OÜ Nõmme Perearstid perearst Katrin Kuninga 12.05.2017 vastuse andmeil pöördus patsient 19.06.2015 perearsti vastuvõtule vajadusega pikendada töövõimetuslehte ambulatoorse taastusravi ajal.

Isiku terviseseisundi kohtuarstlik tuvastamine teostati vastavalt EKEI kinnitatud sise-eeskirjale „Terviseseisundi kohtuarstliku tuvastamise juhend", mille on akrediteerinud Eesti Akrediteerimiskeskus (akrediteerimistunnistuse nr 1072).

Eksperdiuuringute tulemuste hindamine ja eksperdiarvamuse põhjendus
Kohtuarstlikuks ekspertiisiks esitatud meditsiiniliste dokumentide andmetel põeb Edgar Savisaar järgmisi südame veresoonkonna haigusi: krooniline südame isheemiatõbi, südamekahjustusega hüpertooniatöbi (kongestilivse) südamepuudulikkusega (III riskitase) ja insuliinisõltumatu suhkurtõbi. 2003. aastal põdes ta ägedat seinaläbise allseina südamelihase infarkti ja talle teostati südame pärgarterite angiograafia südame vasaku pärgarteri ringihaarava arteri laiendamise ja stentimisega. Südame ultraheliuuringul leitud vasaku vatsakese hüpertroofia ning veresoonte angiograafia alusel aterosklerootilised muutused kõikides pärgarterites. Samal ajal diagnoositud kaasuvate haigustena südamekahjustusega kõrgvererõhktõbi ja insuliinisõltumatu suhkurtõbi.

Järgmine südamefunktsiooni hindamine tehtud 2008. aastal. Koormustest ja müokardi perfusioonistsintigraafia näitasid infarktijärgsele armkoele iseloomulikku leidu: eluvõimetu hüpokineetiline ala vasaku vatsakese inferolateraalses (alumises külgmises) seinas basaalses ja keskmises segmendis ringihaarva koronaararteri varustusalal, samuti osaliselt eluvõimeline hüpokineetiline ala ka vasaku vatsakese tipupiirkonnas ja eesseina tipu segmendis vasaku eesmise alaneva koronaararteri varustusalal. Sel ajal oli vasaku vatsakese üldine kontraktiilne funktsioon langenud ning väljutusfraktsioon oli 36–40%.

2009. aastal tehtud ehhokardiograafiline uuring näitas, et vasak vatsake oli keskmiselt hüpertrofeerunud, esines kerge süstoolse funktsiooni (vatsakeste kokkutõmbumise) langus ja kerge diastoolne düsfunktsioon (lõtvumine), väljutusfraktsioon oli siis 50–55% piirides.

08.-10.07.2015 viibis E. Savisaar AS Ida Tallinna Keskhaiglas vererõhu kõrgenemise tõttu (arteriaalse vererõhu väärtus 220/120 mmHg), mis õnnestus raviga stabiliseerida. Visuaalselt hinnatuna oli kardiaalne funktsioon stabiilne, väljutusfraktsioon 45-50%, vasak koda kergelt dilateerunud, vasak vatsake oli mõõduka hüpertroofiaga inferioorse ja inferolateraalseinakeskmise ja tipu segmendiakineesija kerge süstoolse funktsiooni langusega. Ehhokardiograafial oli näha läbipõetud inferioorne südamelihase infarkt, sklerootiline aort.

23.–29.09.2015 viibis E. Savisaar AS Ida-Tallinna Keskhaiglas ebastabiilse stenokardia tõttu. Koronograafial leiti kolme arteri koronaartõbi (välja arvatud vasakpeatüvi), pärgarterites leiti difuusne kahjustus, vasaku diagonaalharu lõpposas ja tagumises vatsakesetevahelise haru alguses 50–60%-lised kahjustused ja eesmises vatsakesestevahelise haru keskosas ca 50% kahjustused. Tagumise vatsakestevahelise haru lõpuosas esines preoklusioon, mis laiendati ja stenditi ravimkaetud stendiga. Probleemiks jäid kõrged veresuhkruväärtused.

05.07–22.08.2016 staatiline stsintigraafia näitas pöördumatut defekti vasaku vatsakese alumises külgmises seinas (inferolateraalseinas), mis jääb vasaku ringihaarava ja parema alaneva pärgarteri varustusalale. Leid vastab infarkti järgsele armkoele. Vasaku vatsakese üldine kontraktiilne funktsioon madal, esines väljendunud väljutusfraktsiooni langus 28-29%, samuti akinees (vasak vatsakese liikumise häire, mistõttu ei saa väljutada verd) vasema vatsakese alumises seinas ulatusega inferoseptaalsele ja lateraalseina.

Eespool nimetatud haigustest lähtuvalt on E. Savisaarele koostatud raviskeem, mida on vajadusel korrigeeritud. Meditsiiniliste dokumentide sissekannete põhjal nähtub, et 2017. aastal oli Betaloc (Metoprolool, Beeta-blokaatorite klassi ravim) juba aasta algusest otsas, Rosuvastatiin (kolesteroolilangetaja) välja ostmata. Haigusloo sissekande põhjal oli raviarstil tekkinud kahtlus, et patsiendi seisundit võib seletada ka ravimite ebaregulaarse tarvitamisega. Kõrge veresuhkru foonil on süvenenud ka düslipideemia (lipiidide ainevahetushäire). Arstile pöördumise põhjuseks oli siis vajadus retsepti uuendamiseks, uuendatud ka raviskeemi.

E. Savisaarel esinevad rasked kroonilised haigused – krooniline südame isheemiatõbi, südamekahjustusega körgvereröhktöbi (kongestiivse) südamepuudulikkusega, läbipôetudi südamelihase infarkt ja insuliinisõltumatu suhkurtõbi, on rasked parandamatud haigused, millest pole võimalik tervistumine. Tegemist on haigustega, mis väljenduvad südant verega varustavate pärgarterite aterosklerootilises kahjustuses ja põhjustavad südamelihase verega varustamise ja südame kontraktiilsus häireid ning südamelihase isheemiat.

Vaatamata sellele, et 2016. aastal olid aterosklerootilised muutused süvenenud ja südame vasaku vatsakese üldine kontraktiilne funktsioon oli langenud ning südame müokardi funktsioneerimisest infarktijärgse armkoe väljalülitatud ala oli laienenud, on olnud siiski võimalik hoida patsiendi üldseisund suhteliselt stabiilsena. Kõrgvererõhktõbe ja suhkurtõbe põdeval patsiendil saab hoida vererõhu ja veresuhkru väärtusi ravimite korrektse kasutamise ja ettekirjutatud dieedi jälgimisel normi piires. Kahjuks selgub meditsiinilistest dokumentidest, et 2017. aastal pole patsient võtnud kõiki ravimeid regulaarselt.

Lähtudes eelnevast leiab arstlik ekspertkomisjon, et ravimite korrektse (vastavalt arsti väljastatud soovitustele) tarvitamise, samuti säästliku elurežiimi ja muude arsti soovitatud juhiste täitmise (dieet, regulaarne vereõhu ja veresuhkru väärtuste kontrollimine) kooskasutamisega on võimalik kohaneda igapäevase eluga ja osaleda kohtuistungil ning kanda süüdimõistmise korral karistust.

Kohtuistungil osalemisel peab E. Savisaarele olema tagatud kohene arstiabi ja on vajalik arsti kaasamine kohtuistungile, samuti peab tema ülekuulamine toimuma lühikeste ajaperioodidena st tegema sagedamini vaheaegu ja andma võimaluse puhkuseks. Arvestades E. Savisaarel esinevaid raskeid haigusi, on olemas risk, et tema tervislik seisund võib muutuda ebastabiilseks, kuid meditsiiniliselt pole täpselt prognoositav kas, millal ja mis tingimustel võib inimesel, kes põeb eespool nimetatud haigusi, tekkida eluohtlik seisund, seetõttu on vajalik tagada kohese arstiabi kättesaadavus kohtuistungi ajal.

E. Savisaar viibis 2015. aastal pikaajaliselt SA Tartu Ülikooli Kliinikumis järgmiste diagnoosidega: jäsemete muude osade tselluliit (sidekoepõletik) tekitajana streptococcus pyogenes, äge neerupuudulikkus, ägeda infektsiooniga seotud septiline šokk, äge hingamispuudulikkus, toksilise šoki sündroom, rauavaegusaneemia, intensiivravideliirium (segasusseisund), kopsupõletik, polüneuropaatiad. Kuna infektsioon ei allunud ravile, siis teostati tal parema jala amputatsioon reie ülemisest kolmandikust. Haiglast lahkudes vajas ta jälgimist neerufunktsiooni osas, korrigeerimist vajas suhkruhaiguse ravi, polüneuropaatia (hulginärvipõletik) oli senise füsioteraapia tulemusel olulise positiivse dünaamikaga, südame funktsioon oli ravi foonil stabiilne. Aktiivse ravi möödumisel viibis ta taastusravil ja sai füsioteraapiat, tegevusteraapiat, massaaži, samuti logopeedilist ning psühholoogilist abi.

Taastusravil oleku ajal suurenes üldfüüsiline võimekus ja iseseisev toimetulek. Toimus ettevalmistus jalaproteesi kasutamiseks. Elektroneuromüograafilise uuringu alusel diagnoositi diabeetilist polüneuropaatiat (suhkurtõbi põhjustatud perifeerse närvisüsteemi haigus). Ambulatoorset taastusravi ja füsioteraapiat jätkati ka 2016. aastal; regulaarseid ravi korrigeerimisi ning uuringuid on teinud sisearst, endokrinoloog ning kardioloog.

Kohtuistungil osalemisel ja karistuse määramisel peab arvestama, et E. Savisaarel on amputeeritud parem jalg reie ülemisest kolmandikust, mille tagajärjel on jäänud püsiv üldfüüsilise võimekuse ja iseseisva hakkamasaamise defitsiit.

ARVAMUS
1. Kas Edgar Savisaar on parandamatult raskesti haigestunud?
E. Savisaar põeb raskeid kroonilisi haigusi: 25.1 Krooniline südame isheemiatõbi, aterosklerootiline südamehaigus. Z95.5 Südame- või veresooneimplantaadi või -siiriku olemasolu. Il 1..9 Südamekahjustusega hüpertooniatõbi (kongestiivse) südamepuudulikkusega (riskiaste 3). El 1.6 Insuliinisõltumatu suhkurtõbi muude täpsustatud tüsistustega. Nimetatud haigustest paranemine ei ole võimalik, kuid ravimite ja säästliku elurežiimi kooskasutamisega on võimalik hoida organismi suhteliselt stabiilses seisundis.

2. Kui Edgar Savisaar on parandamatult raskesti haigestunud, kas ta on võimeline kriminaalmenetluses osalema arvestades kohtuistungite ajagraafikut (nähtav käesoleva määruse motiveerivas osas koos selgitustega) ja karistust kandma? Ravimite korrektse (vastavalt arsti väljastatud soovitustele), samuti säästliku elurežiimi ja muude arsti soovitatud juhiste täitmise (dieet, kontrollida regulaarselt vereõhu ja veresuhkru väärtusi) kooskasutamisega on võimalik kohaneda igapäevase eluga ja osaleda kohtuistungil ning süüdimõistmisel kanda karistust. Kohtuistungil viibimise ajal peab olema tagatud E. Savisaarele kohene arstiabi sh arsti kaasamine kohtuistungile, samuti peab ülekuulamine kohtuistungil toimuma lühikeste ajaperioodidena.

Märkus: Kriminaalasja toimik (l köide) tagastatakse käsipostiga 06.juuniks 2017 Harju
Maakohtu Liivalaia kohtumajale.
Marika Väli, Ilona Drikkit, Heldi Kase, Margus Viigimaa.