Riigikontroll: haigekassa on jätnud pettustega vahele jäänud tervishoiuteenuste osutajad trahvimata

Haigekassa ei suuda oma kontrollitegevusega süsteemselt ennetada ega tuvastada ravikindlustusraha väärkasutusi, leidis Riigikontroll oma auditiaruandes.

Lisaks ilmnes, et haigekassa on jätnud mitmel puhul pettustega vahele jäänud tervishoiuteenuste osutajad trahvimata.

Riigikontroll on seisukohal, et pettuse korral tuleb haigekassal suurema trahvi määramise või lepingu lõpetamisega anda tervishoiuteenuse osutajatele selge sõnum, et selline käitumine ei ole vastuvõetav. Pettuste tuvastamisel on auditeerimisperioodil rakendatud leppetrahve vaid üksikutel kordadel ja need olid suhteliselt väikesed. Kaks suurimat leppetrahvi olid kumbki 5000 eurot, mis moodustasid 0,22% ja 0,0076% trahvitud teenuseosutajate käibest. Väärkasutuste, sh pettuste leidmisel ei ole haigekassa kiirustanud asutusi karistama, vaid piirdunud valede raviarvete eest raha tagasi küsimisega. Haigekassa sõnul on keeruline pettusi vigadest eristada ning kiired ja suured leppetrahvid seavad ohtu teenuse jätkumise ja kättesaadavuse, eriti olukorras, kus turuosalisi on vähe.

„Haigekassa enda sõnul kasutavad nad paindlikku lähenemist ja trahvivad partnereid äärmisel vajadusel. Paraku on meil varasemast praktikast teada juhtum, kus kolmekordne rikkumine ei tähendanud äärmise vajaduse saabumist,“ kommenteeris riigikontrolör Janar Holm. „Haigekassa isegi suurendas järgneva hanke järel tervishoiuteenuse mahtu korduvrikkujaga.“ Varem on haigekassa osutanud, et trahvimine või lepingu lõpetamine võib teatud olukordades tähendada seda, et patsiendid ei saa enam üldse ravi.

Holm tunnustas haigekassat selle eest, et viimase aasta-pooleteise jooksul on võetud rikkumistele reageerimisel otsustavam lähenemine. „Ma mõistan, et haigekassa on samuti omamoodi kahvlis, kui rangemate karistuste rakendamine võib näiteks mingis piirkonnas mingi tervishoiuteenuse osutamise lõpetada ja pole kedagi, kes tahaks selle üle võtta,“ nentis Holm, viidates tervishoiusüsteemi olukorrast tulenevatele laiematele probleemidele. „Inimlikud eksimused on mõistetavad, aga samas ei saa kuidagi muutuda oludest tulenevalt aktsepteeritavaks teadlik petmine.“

Riigikontroll leiab, et raviarvete põhjalikuma ehk sihtvalikuga kontrollide arv peaks olema senisest oluliselt suurem. Kõik haigekassale esitatud raviteenuste arved läbivad automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada lihtsamaid vigu ja pettusi, kuid audit näitas, et põhjalikuma kontrolli – raviarve ja ravidokumentide (nt arsti koostatud haigusloo kokkuvõte) võrdluse, mida nimetatakse sihtvalikuks – läbib aga ainult väike osa raviarveid. Põhjalikult ehk sihtvalikuga kontrolliti 2019. aastal vaid 0,04% raviarvetest ehk vähem kui 4000 arvet aastas, samas kui kokku oli raviarveid tol aastal 10,7 miljonit. Riigikontroll leiab, et nii väikese arvu sihtvalikuga kontrollitavate arvete puhul jäävad olulised väärkasutused avastamata.

Raviarvete ja -dokumentide ükshaaval võrdlemine on tööjõumahukas tegevus, mistõttu on haigekassa sihtvalikuid viimastel aastatel võrreldes varasemaga väiksemas mahus läbi viinud. Samal ajal on haigekassa võtnud eesmärgi kasutada andmeanalüüsi ja masinõpet selleks, et kontrolle paremini sihitada. Riigikontroll tunnustab haigekassat nende uuenduste eest, kuid leiab, et kuni nimetatud meetodeid alles välja töötatakse, ei tohiks kontrollitavate dokumentide maht väheneda. Samuti on oluline võtta suund raviarvete ja tervise infosüsteemis olevate ravidokumentide omavahelise automaatse võrdluse väljaarendamisele, et hoida kokku tööjõudu ning kontrollida rohkem raviarveid.

Riigikontrolli arvates on vaja luua patsientidele mugavamad võimalused hinnata raviarve õigsust. Mitmeid pettusi saab haigekassa tuvastada ainult patsientide kaasabil – nt olukorrad, kus arvele kirjutatakse kallim teenus, kui tegelikult osutati, või pole patsient teenust saanudki. Juhul kui raviarvel ja ravidokumendil on kirjas sama info, puuduvad haigekassal muud võimalused raviarve õigsust kontrollida.

Alates 2016. aastast on patsientidel olnud võimalik patsiendiportaalis tutvuda raviarvetega, millel on näha nii osutatud teenused kui ka nendeks kulunud raha. Seni on raviarveid vaadanud küllaltki vähesed inimesed: 2019. aasta I poolaastal keskmiselt ligikaudu 8900 inimest kuus, mis moodustab 1,9% samal perioodil tervishoiuteenuseid saanutest. Raviarvetega tutvumise hõlbustamiseks tuleks haigekassal käivitada rakendus, mille kohaselt teavitatakse isikut teatud regulaarsusega (nt SMSi või e-kirja teel), kui tema visiidi raviarve on kättesaadav patsiendiportaalis. Seejuures peaks võimalikult lihtne olema samas portaalis anda haigekassale tagasisidet.

Riigikontroll hinnangul oli auditeeritud perioodil haigekassa, Terviseameti ja Ravimiameti omavaheline infovahetus kehv. Kontrollide tõhusamaks planeerimiseks teenuseosutajate üle peaksid asutused tähelepanekuid ja järelevalve tulemusi süsteemselt üksteistega jagama, kuid praegu seda ei tehta. Riigikontroll soovitab haigekassal kasutusele võtta nn infotehnoloogilise töölaua ehk lahenduse, kus kõigi asutuste kontrollitulemused koonduksid ühte vaatesse. Lisaks peaks haigekassa automaatsete kontrollide ülesehitamisel kasutama ka haigekassaväliste registrite andmeid. Näiteks ei kontrollita praegu automaatselt tervishoiuteenuse osutaja tegevusloa kehtivust, sest seda registrit peab Terviseamet. Seetõttu võib tekkida olukord, kus haigekassa tasub tegevusloata teenuseosutaja esitatud raviarvete eest, kuna pole kursis, et tegevusluba puudub. Riigikontroll tuvastas auditis ka sellise juhtumi.

Riigikontroll leidis, et haigekassa alustas pettuseriskide selgitamist alles pärast suuremate pettuste ilmsiks tulemist 2017. aastal. See algas pärast pettusekahtlusega juhtumite esiletoomist meedias. Samas on näha selget edasiminekut. Kui esialgu lisati pettuseriskid riskijuhtimise dokumentidesse üldsõnaliselt, siis alates 2019. aasta lõpust on pettuseriskid liigitatud tegevuste ja vastutajate kaupa.

„Pettuste väljajuurimiseks pole alati vaja keerulisi riskihinnanguid või tarkvaraarendusi. Sageli annavad probleemid ennast ise kätte ning vajavad lihtsalt põhjalikumat ja süsteemsemat käsitlemist,“ osutas riigikontrolör Janar Holm. Haigekassale saadetud kaebusi analüüsides selgus, et haigekassa oli kõiki patsientide korrektselt esitatud kaebustes välja toodud juhtumeid kontrollinud. Riigikontroll tuvastas, et mõnel juhul võisid kaebused viidata laiemale probleemile, kuid haigekassa piirdus vaid konkreetses kaebuses toodud raviarvete kontrollimisega. Näiteks teavitas patsient, et patsiendiportaalis on kirjas, et ta sai aastatel 2014–2016 kümnel korral koos oma perega teenuseid, kuid tegelikult ei tarvitanud ta neid teenuseid kordagi. Haigekassa küsis asutuselt nende kümne arve eest makstud raha tagasi, kuid asutuse tegevust rohkem ei kontrollinud.

Üüratud summad

Eesti Haigekassa tasus 2019. aastal 10,7 miljoni raviarve eest 991 miljonit eurot. Sellele lisandusid ravimite ja meditsiiniseadmete kulud kokku ca 177 miljoni euro ulatuses.

Kontrollitegevuse tulemusel on 2019. aastal teenuse osutajate käest tagasi küsitud kokku üle 400 000 euro.

Riigikontroll hindas auditi käigus, kas haigekassa

- suudab ravikindlustuse raha väärkasutusi ennetada või tuvastada;

- reageerib raha väärkasutamise kahtluse või tuvastamise korral vastavalt ning vajaduse korral rakendab sanktsioone.

Haigekassa: mitmed Riigikontrolli soovitused on töös

Haigekassa läkitas riigikontrolli kriitikale vastuseks oma seisukohad, tunnistas osalt möödapanekuid.

Audit tugineb suuresti 2014.-2018. aastatel toimunud pettusejuhtumitele, kus arstid ja raviasutused olid haigekassale esitanud raviarveid nii patsientide eest, kes ei käinud arsti vastuvõtul, kui ka arveid ühe visiidi eest topelt. Kõiki petujuhtumeid on haigekassa uurinud, samuti teinud arstidele ja tervishoiuettevõtetele rahalisi tagasinõudeid ning esitanud osade juhtumite materjale prokuratuurile. Tagasinõuete esitamine oli ka eelmisel aastal haigekassas igapäevase töö osa, tagasi nõuti ligikaudu pool miljonit eurot.

„Riigikontrolli auditis on mitmeid väga häid soovitusi, millest osasid, näiteks tugevdada infotehnoloogilisi automaatkontrolle või juurutada pettuste tuvastamiseks masinõpet, oleme rakendanud eelmise aasta lõpus, osa meetmeid on välja arendamisel,“ ütles haigekassa juhatuse esimees Rain Laane.

Riigikontroll on teinud haigekassale ettepaneku alusetuid arveid esitanud tervishoiuasutustele teha suuri leppetrahve või leping ka haigla või tervishoiuteenuse osutajaga lõpetada. Haigekassa on senini pettuste avastamisel olnud suunatud koostööle, sest leppetrahvi tegemine võib väiksema haigla või kliiniku viia tegevuse lõpetamiseni ning suurhaiglate puhul ei tule lepingu lõpetamine kõne alla, sest mõlemal juhul jäävad inimesed arstiabita.

„Haigekassa on Eesti tervishoiu kõige suurem rahastaja, mistõttu suured leppetrahvid või lepingu lõpetamine tähendab patsientide jaoks kohapealsest arstiabist ilmajäämist, seda eriti väljaspool suurlinnu,“ selgitas Laane.

Laane lisas, et aastas laekub haigekassale rohkem kui kümme miljonit raviarvet, mistõttu kõige efektiivsem kontrolliviis on tehnoloogiliste lahenduste kasutuselevõtt. Sellega haigekassa ka tegeleb. „Kindlasti tuleb ka rõhutada, et suur osa arstidest ja tervishoiuasutustest on eetilised. Neid, kes esitavad valearveid, on siiski vähemus ja me peame kontrolle tehes ja luues arvestama ka seda, kas mõne petise pärast peame tervishoiutöötajaid pideva kontrollimisega koormama.“

Riigikontrolli ettepaneku kohaselt tuleks raviarvete kontrolli kaasata senisest enam ka patsiente, kes saavad anda tagasisidet, kas arsti juures käidi ning milliseid raviteenuseid või analüüse inimesele telliti. Samuti teeb Riigikontroll ettepaneku teavitada inimeste iga kord, kui tema eest on raviasutus haigekassale arve esitanud.

Rain Laane sõnul on iga inimese raviarved üleval digilugu.ee keskkonnas, sellele lisaks on haigekassas kaalutud teisigi patsientide teavitusvõimalusi. „Oleme selle mõtte poolt, et inimene saab pärast igat arstil käiku vastava tekstisõnumi. Samas arvestades, kui sageli inimesed arsti juures käivad, muutuks selline teavitus inimeste jaoks üsna pea rämpspostiks. Küll on laual võimalus, et inimene saab soovi korral sellise teavituse endale ise tellida,“ lisas Laane.

Järgmise aasta alguseks valmib inimesele patsiendiportaalis digilugu.ee detailsem raviarve vaade raviteenuste lõikes ja samas keskkonnas ka raviarve vaidlustamise võimalus.