Irja Lutsar: koroonaviiruse pandeemia Euroopas veel vaibumise märke ei näita
Viiruse levikust ja nakatunutest – peame eriolukorrast kinni ja hõime ennekõike eakaid kaasmaalasi.
1. Viirus on levinud üle maailma ja nüüdseks on haaratud 199 riiki. Viiruse leviku mõttes on esikohale tõusnud Ameerika Ühendriigid. Siiski on väga kõrge nakatunute ja surnute hulk Euroopas, ennekõike Itaalias, Hispaanias ja Prantsusmaal.
2. Globaalselt on nakatunud on peaaegu 670 000 ja surnud 31 000 inimest.
Aasia
3. Aasia on koroonaviiruse pandeemiaga oluliselt paremini hakkama saanud kui Euroopa. Suuremas osas Aasiast on viiruse levik kestnud alates jaanuarist, kuid suremus ühe miljoni elaniku kohta ei ületa üheski Aasia riigis kümmet. Üheski riigis pole küll nakatumine täielikult kadunud, kuid uute juhtude arv päevas jääb alla 200, sealjuures ka suurtes riikides.
4. Ühtset käitumismustrit, mis Aasias töötanud on, ei ole. Igal riigil on oma taktika, mis neile paremini sobinud on
Hiina ja Lõuna Korea tegid kindlaks haiguse leviku kolded, kehtestasid neis piirkondades väga ranged karantiinimeetmed. Selle tulemuseks oli küll nendes piirkondades kõrge nakatumine, aga samal ajal välditi range karantiiniga haiguse levikut teistesse piirkondadesse. Lõuna-Korea kasutas lisaks karantiinile ka laialdast testimist.
Jaapan, Singapur, Taiwan, Malaisia ja Hong-Kong ranget karantiini kehtestanud pole, aga kõik need riigid kontrollisid riigi sisenevaid isikuid ja tegid ning teevad väga tõhusat kontaktide jälgimist ja eraldamist. Kõik neisse riikidesse sisenejad olid kahenädalases karantiinis. Nakatunud ja potentsiaalsed haiged on hoitud tervetest rangelt lahus. Laialdast testimist nagu Lõuna-Koreas kasutatud pole. Jaapan kasutab testimist ainult tõsisemate haigusjuhtumite puhul, sealjuures Singapuris ja Taiwanis testitakse kõiki, kellel esinevad haigusnähud. Kuigi rangeid piiranguid pole, on kõigis neis riikides kehtestatud mingisugused piirangud, nagu koolide sulgemine Jaapanis, massikogunemiste keeld Singapuris ja kõigis on loomulikult endiselt kehtivad piirangud sissetulijatele.
Singapuris on täheldatud nakatunute arvu kasvu alates märtsi algusest, uute juhtude arv püsib saja ringis päevas ja seda jälgitakse väga hoolega (jaanuaris oli pigem alla kümne juhtumi päevas).
Kõiki neid riike iseloomustab suhteliselt madal vanade inimeste osakaal nakatunute hulgas võrreldes mõnede Euroopa riikidega. Kui vanemate kui 80-aastaste osakaal Itaalias ja Hispaanias on vastavalt 18,1 ja 16,5 protsenti, siis Hiinas ja Lõuna-Koreas veidi üle kolme protsendi ning Jaapanis 8,3 protsenti.
Kõigis ülaltoodud riikides oli maskide kandmine sotsiaalne norm juba enne koroonaviiruse pandeemiat ja see on nende riikide tervisepoliitikute soovitus ka antud epideemia ajal.
Kõigis ülal loetletud Aasia riikides on SARS-i kogemus.
Euroopa
5. Euroopa riigid jagan kolme gruppi lähtudes suremusest ühe miljoni elaniku kohta. Samal ajal tuleb silmas pidada, et mitte kõigis Euroopa riikides ei alanud haigestumise tõus samaaegselt ja seega pole hinnang päris objektiivne.
6. Kõige kõrgem surmajuhtude arv 1 miljoni elaniku kohta on Itaalias ja Hispaanias, vastavalt 166 ja 128. Itaalias, mis on elanike arvult enam vähem võrdne Hubei provintsile, on surnute arv enam kui kolm korda suurem kui Hubeis.
Nagu eelnevalt öeldud, iseloomustab mõlemat riiki suur eakate osakaal nakatunute hulgas.
Nagu ka eelnevates ülevaadetes märgitud, oli Itaalias eriti kõrge nakatunute arv Põhja-Itaalias, kusjuures lõunapoolsed provintsid olid suhteliselt vähe haaratud. Viimastel nädalatel on uute nakatunute arv Põhja-Itaalias stabiliseerumas, kuid Lõuna-Itaalias uute nakatunute arv tõuseb.
Mõlemas riigis (Itaalias viimased kuus-seitse päeva ja Hispaanias viimased neli päeva) on näha uute nakatunute arvu stabiliseerumist – Itaalias umbes 6000 uut juhtu ja Hispaanias 7000-8000 uut juhtu päevas. Kas tipp on saavutatud ja millal algab langus, on veel vara öelda? Itaalias on nakatunute arvu tõus kestnud umbes kolm nädalat ja Hispaanias kaks nädalat, aga enne kui nakatumise kõver allapoole keerab, on raske öelda nakatumiste kõvera tegelikku pikkust.
Surmajuhtude arv mõlemas riigis on endiselt kõrge või väga kõrge.
Nii Itaalias kui ka Hispaanias on kehtestatud mitmeid piiranguid, sealhulgas ka teatud piirkondade või kogu riigi täielikku sulgemist, sotsiaalse distantseerumise nõuet, koolide ja liikluse sulgemist jne.
Põhjused, miks Hubei provintsis nakatumise kõver pööras allapoole vaid mõned päevad pärast rangete piirangute kehtestamist ja miks sarnast kõvera langust ei olnud näha ei Itaalias ega Hispaanias, vajavad detailsemat analüüsi ja on antud momendil liiga spekulatiivsed.
Itaalia, eriti mõned provintsid nagu Veneto, on kasutanud laialdast testimist. Mitte küll nii laialdast nagu Lõuna-Korea, Norra või Island, aga testimiste hulk on olnud provintsiti erinev.
7. Teise grupi moodustavad riigid, kus suremus miljoni elaniku kohta on 30 piires. Sellesse gruppi kuuluvad Prantsusmaa, Šveits, Holland, Belgia ja Luksemburg. Nakatumise tõus algas neis riikides 10. märtsi paiku ja see tundub olevat pigem suurenev kui tasakaalu saavutav. Kõigis neis riikides on rakendatud erinevad sotsiaalse distantseerumise meetmed ja muid meetmeid puhangu pidurdamiseks.
Iraanis algas haigestunute arvu tõus samaaegselt Lõuna-Koreaga. Nüüdseks on uute juhtude arv püsinud stabiilselt kõrgena ja kui üldse, siis viimastel päevadel see pigem tõuseb.
8. Kolmanda grupi moodustavad ülejäänud Euroopa riigid, kus suremus on kümme või vähem juhtumit miljoni elaniku kohta.
Rootsi on ainuke riik, kus on küll kehtestatud mõningad piirangud, kuid riigi täielikku sulgemist rakendatud pole. Siiski pole Rootsi seda meedet kunagi välistanud. Kasutusel on vaid tõsisemate haigusnähtudega isikute testimine, nakatunute arv näitab tõusutendentsi, kuid tõus on aeglasem kui eelnimetatud Euroopa riikides.
Norra on kasutanud laialdast testimist, nakatunute arv on stabiilne, kõikudes 200-300 juhtumi ringis päevas. Norras on kehtestatud ranged piirangud.
Taani kasutab sarnaselt Rootsiga vaid tõsisemate haigusjuhtude testimist ja nakatumise kõver sarnaneb Norrale.
Uute nakatunute arv kõigis Põhjamaades (Norra, Taani, Rootsi, Soome, Island ja Eesti) on viimasel paaril nädalal olnud kümne protsendi piires vaatamata erinevatele meetmetele või testimise strateegiatele – peaaegu kogu rahvastiku testimine Islandil, laialdane testimine Norras või piiratud testimine Taanis ja Rootsis.
Saksamaa hakkab silma madala suremuse poolest. Üheks põhjuseks suhteliselt noorem nakatunute populatsioon - vanemaid kui 60-aastaseid 20 protsendi Saksamaal vs 56 protsenti Itaalias.
Ülejäänud maailm
9. Ameerika Ühendriikides on nakatumine tõusuteel ja juba praeguseks on nakatunute arvu poolest Ameerika Ühendriigid maailmas esikohal.
10. Teised riigid, valdavalt majanduslikult halvemas olukorras olevad kui Euroopa ja Ameerika Ühendriigid, raporteerivad suhteliselt madalat uute nakatunute hulka. Põhjused oleks vaid spekulatsioon.
Huvipakkuvad küsimused
11. Testimine. Laialdaselt on kasutusel PCR-il põhinev testimine, mis nõuab nii testimaterjali kogumist kui ka selle analüüsimist spetsialistide poolt ja vastuse saamine, võtab aega (kolmest-neljast tunnist kuni ööpäevani). Turule on lubatud nn kiirtestid, millega saab vastuse 15 minuti kuni poole tunniga. Need testid nõuavad ka spetsiaalse aparatuuri olemasolu ja on kasutatavad meditsiiniasutustes. Samal ajal on need haigete operatiivseks käsitlemiseks hädavajalikud. Turule on jõudnud kodused testid, millest enamik põhineb antikehade määramisel. Kuigi varased antikehad (IgM tüüpi) tekivad mõnedel haigetel juba teisel sümptomite avaldumise päeval, võtab see keskmiselt aega viis-kuus päeva. Seega sobivad need testid nende isikute kindlaks tegemiseks, kes koronaviirusega on kokku puutunud ja kes ei pruugi sellest olla teadlikud, kuid on ebapiisavad ägedate haigete leidmiseks ja nende varaseks isoleerimiseks. Siiani ECDC ja WHO nende testide kasutamist ei soovita, aga paljud riigid, sealhulgas ka Eesti, mõtlevad tõsiselt, kus nende testide kasutamisest abi võiks olla.
12. Kogu elanikkonna testimine. kogu elanikkonna testimine viiruse kandluse suhtes võib olla eksitav. Esiteks on tegemist väga tundlike meetoditega ning võimalikud valepositiivsed tulemused. Teiseks ei pruugi praegune negatiivne test anda kindlust, et see test homme positiivne poleks. Küll annaks haiguse levikust ülevaate viirusvastaste antikehade hindamine ehk seroepidemioloogilised uuringud. Minule teadaolevalt käib niisugune uuring Hollandis, aga ilmselt teevad seda teisedki riigid.
13. Sotsiaalne distantseerumine. kruiisilaeval Diamond Princess tehtud uuringud, mis valdavalt põhinevad kogute andmetele ja modelleerimisele näitavad, et pärast karantiini kehtestamist oluliselt langes teiste reisijate ja meeskonna nakatamine. Samas aga suurenes ühes kajutis olevate isikute nakatumise tase. See on veelkordne tunnistus, et sotsiaalne distantseerumine on efektiivne meetod nakkushaiguste leviku piiramiseks.
14. Maskid. Suhteliselt lihtne meede, mida ellu viia, aga väga raske on leida teaduspõhist infot. See on ka põhjuseks, miks maailma suured (CDC, Public Health England, WHO ja Aasia riikide tervishoiueksperdid) annavad just tavaelanikkonnale vastandlikke soovitusi. Meditsiiniasutuste ja meditsiiniliste protseduuride tegemiseks on maskide kandmise soovitused selged. Soovituste andmist takistab paratamatult ülemaailmne maskide ja muude kaitsevahendite puudus.
15. Asümptoomsed viiruse kandjad ja nende osa haiguse levitamisel. Kruiisilaeval Diamond Princess oli asümptoomseid viirusekandjaid keskmiselt 17,8 protsenti. Kuna seal oli ka piisavalt sümptomitega isikuid ja esialgu ranget karantiini polnud, siis on raske öelda, kuidas haigus täpselt levis.
16. Viiruse levik. Koroonaviirus on inimeste viirus ja levib ennekõike inimestelt inimesele rääkimisel, aevastamisel või köhimisel väikeste süljepiiskade vahendusel. Koroonaviiruse levik õhu kaudu või nakatunud pindade, sealhulgas riiete kaudu on siiani lõplikult tõestamata. Viiruse RNA-d on leitud, samuti on leitud elusaid viiruseid ülalloetletud materjalidest, kuid kui suur osa nakatunutest on viiruse saanud omamata kontakti nakatunud inimesega, pole selge.
17. Immuunsuse teke. Kõik uuringud, mis on vaadanud antikehade teket, on leidnud immuunsuse tekke sajal protsendil nakatunutest, sõltumata kas sümptomid olid või mitte. Nagu öeldud, tekivad mõnedel inimestel varased antikehad juba esimestel päevadel. IgG tüüpi antikehad tekivad teisel nädalal nagu oodata võiski.
18. Kas nakatuvad vaid vanad inimesed? See väide pole õige. Nakatumine on üsna sarnase sagedusega kõigis eagruppides, aga lapsed põevad suhteliselt kergelt ja kõige raskemate tagajärgedega on COVID-19 just vanuses 70+ ja veelgi enam 80+.
19. Ravimid ja vaktsiinid. Ühtegi ravimit koroonaviirusele registreeritud pole ja erinevas arengufaasis on 44 vaktsiini, millest kolm on jõudnud kliiniliste katsetusteni. Ravimitest on kliinilistes katsetustes remdesiviir, mis esialgu arendati Ebola viiruse raviks; ritonavir/lopinaviir, mida kasutatakse HIV infektsiooni raviks; hüdroksüklorokviinsulfaat, mida on aastaid kasutatud malaaria ja liigespõletike raviks ning tocilizumab (IL-6 retseptori vastane antikeha), mis siiani on näidustatud reumatoid- ja juveniilse artriidi raviks. Arendamisfaasis on spetsiifilised viirusevastased antikehad. Lisaks on arendamisel ja Hiinas ka kasutatud hüperimmuunset plasmat, ehk COVID-19 tervenenutelt saadud plasmat. Arendusfaasis on ka viirusespetsiifilised antikehad.
20. COVID-19. Kuigi suur enamus nakatunutest põeb haigust kergete sümptomitega, vajab 5-25 protsenti haigetest haiglaravi ja nendest omakorda pooled kuni kolmandik intensiivravi. Peamiseks haiguseks on raske kopsupõletik koos täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomiga. Ennekõike intensiivravi saavaid haigeid iseloomustab pikk ja raske haiguse kulg. Kui vaadata Hiinat, kus puhang lõppes kuu või enam tagasi ja kus puhangu perioodil oli kriitilises seisundis haigeid üle 10 000, veel ka nüüd, mil uusi haigestunuid lisandub alla saja, on kriitilises seisundis 742 haiget ja iga päev lisandub mõni uus surmajuhtum.
Eesti olukord
21. Praeguseks on Eestis avastatud 679 nakatunut. Nakatumise epitsenter on Saaremaal, kus nakatunud on praegustel andmetel umbes 0,7 protsenti elanikkonnast. Islandi teadlaste andmetele on Islandi populatsioonist massilise PCR testimise tulemusel nakatunud 1 protsent elanikkonnast.
22. Eestis registreeritud juhtude kõver sarnaneb kõige rohkem Taani-Norra kõverale, kasv umbes kümme protsenti ööpäevas. Kas see tähendab, et Eesti on nn lameda nakatumise kasvuga riik, kus puhang kestab kaua (soomlaste andmetel 18 nädalat), on praegu veel vara öelda.
23. Haiglaravi on vajanud 70 inimest, kellest praegu on haiglaravil 56. Kolmanda astme intensiivravil on olnud 12 haiget, kellest kümme viibib praegu kriitilises seisundis.
24. Surnud on kolm inimest, kõik üle 80 aasta vanad.
Kokkuvõte
Koroonaviiruse pandeemia vaibumise märke väljaspool Aasiat veel ei näita. Edukaks on osutunud riigid, mis on suutnud haigestumise vanemaealiste hulgas võimalikult madalamana hoida.
Parimad strateegiad epideemia kontrollimiseks tunduvad olevat sotsiaalse distantseerumise kehtestamine, testimine koos sellele järgneva positiivsete range isoleerimisega, kontaktsete isoleerimine ja nende jälgimine ning eakate haigusest eemale hoidmine.
Karantiinist ja rangest sotsiaalsest distantseerumisest eemaldumise strateegiat ühelgi riigil veel pole, aga sellele mõelda tuleb.
