Raportist ei selgu, kes oli see töötaja, kes külmladude süsteeme muutis ja sellega temperatuuri kõikumise tekitas. "Temperatuuri tõusu külmaruumides tuvastasid selleks ette nähtud ja dubleeritud monitooringu- ja teavitussüsteemid. Kuid protseduurireeglid oli puudulikud ja Riigi Kinnisvara AS-i teostatud ebaõnnestunud nimeserveri vahetuse ja terviseameti puuduliku kvaliteedisüsteemi koostoimel ei jõudnud adressaatideni," seisab raportis.Külmladude rikke põhjustasid suure tõenäosusega hoone projekteerimisel ja ehitamisel tehtud vead, mis avaldusid pikemat aega kestnud kuumaperioodi jooksul.

Ühe kummalise leiuna selgus, et jahutussüsteem lõpetas töö, ent samal ajal soojendas külmladu põrandaküte. Mõõtmisel oli põranda temperatuur 16-18-kraadi. Lisaks selgus, et hoone katusel olevad jahutussüsteemid olid vajaliku dokumentatsioonita ja paigutatud nii, et kaks tulist õhku välja puhuvat süsteemi ümbritsesid kolmandat, mida ei tohiks samuti selliselt teha.

Peterkopi hinnangul konkreetset süüdlast pole võimalik välja tuua, kuna lati alt minekut oli absoluutselt igas etapis.

Hoone külmlaod olid projekteeritud ja ehitatud nii, et tarbijakaitse ja järelevalve ameti hinnangul oleks need ühel hetkel kaotanud külmladudena toimivuse. Projekteerimis- ja ehitusvigu ei olnud tuvastatud enne hoone valmimist Riigi Kinnisvara AS-i poolt. Projekteerimis- ja ehitusvigade tuvastamist ei toetanud ka terviseameti kvaliteedisüsteem ja protseduurireeglid.

Komisjon soovitab sotsiaalministeeriumil hinnata, kas ravimikäitlejate üle tehtava järelevalve regulatsioonid on piisavad või vajab valdkond täiendamist. Samuti tuleb hinnata, kas vaktsiini- ja ravimipreparaatide varu säilitamisega peaks tegelema riik üksi või võiks ta seda teha koostöös erasektoriga.

Komisjon edastab aruande prokuratuurile palvega hinnata, kas aruandes tuvastatud asjaolude põhjal on alust alustada kriminaalmenetlust.

Kuna terviseameti monitooringu- ja teavitussüsteemi paigaldanud ettevõte Guard Systems Estonia OÜ ja selle Norra emaettevõte GSGroup AS ei ole käesoleva seisuga väljastanud terviseametile andmeid süsteemi konfiguratsioonis 30.09.2019 muudatuse teinud konto või sellega seotud isiku kohta, on vaja hinnata, kas süsteemi töösse pole sekkutud ebaseaduslikult.

Loe hiljem
Jaga
Kommentaarid