Hannes Danilov: Patsient süsteemist alati nõrgem
Paraku tekib lähitulevikus olukord, kus (sarnaselt pensionifondiga) 13-protsendine ravikindlustusmaks ei kata rahvastiku vananemise tõttu tervishoiusüsteemi vajadusi ning teenuste maht hakkab langema.
2009. aasta jooksul on ravikindlustuse eelarvet vähendatud kaks korda. Kevadel kärbiti viis protsenti ravijuhtude arvu ja alates 15. novembrist kuni 2010. aasta lõpuni kuus protsenti ravijuhu keskmist hinda. Võrreldes 2008. aasta eelarvega väheneb 2010. aasta oma 14,5 protsenti.
Võtame maksimaalselt kasutusele ka reserve - selle ja järgmise jooksul umbes 1,2 miljardit, mis on ¼ reservide kogumahust.
Ravikindlustusmaksu ebapiisavusest on aeg-ajalt küll räägitud, kuid majandusliku tõusu aastatel ei ole muret väga tõsiselt võetud. Täna on selge, et kümneprotsendine aastane majanduskasv meid lähitulevikus ees ei oota ning liigne haigekassa reservidele lootmine on pea liiva alla peitmine.
Seisame silmitsi tegelikkusega, kus rahastamise suurendamiseks tuleb hakata erinevaid variante arutama ja vastavaid otsuseid ka langetama. Kuidas siis raha juurde saada?
Võib alati öelda, et hoidke veel natuke kokku. See ei ole pikaajaline lahendus. Mingist momendist alates viib rahastamise vähendamine süsteemi kokkuvarisemiseni.
Eestis on tervishoiusüsteem korralikult üles ehitatud ja töötab efektiivselt. Seda on tunnistanud kõik välisvaatlejad ja need Ida-Euroopa riikide kolleegid, kes siin kogemusi omandamas on käinud. EL 27 riigi võrdluses rubriigis „value for money“ on Eesti juba mitu aastat liidripositsioonil. Lahtiseletatult tähendab see seda, et Eestis saab teiste EU riikidega võrreldes patsient ühe tervishoius kulutatud rahaühiku kohta kõige rohkem arstiabi.
Rahastamise suurendamiseks riigi tasandil on kaks teed: kas suurendada üldist maksukoormust või võtta rohkem patsiendi käest ja suurendada tema otsest osalust ravikulude katmisel. Mõlemal on oma plussid ja miinused.
Alustame üldise maksukoormuse tõstmisega. Tekib küsimus, milliseid makse tõsta? Ravikindlustusmaks kuulub tööjõumaksude hulka ja selle suurendamine suurendab tööjõukulusid, mis omakorda pärsib ettevõtlust. Ehk siis seda on keeruline suurendada.
Kaudsete maksude, nt käibemaksu ja aktsiiside tõstmine on regressiivne - vaesed peavad oma sissetulekust ära andma suhteliselt suurema osa kui rikkad ja nad vaesuvad veel rohkem. Kapitalimaksude ja tulumaksu tõstmine vähendab omakorda inimeste sissetulekut, mis pärsib huvi tulemusliku töötamise, ettevõtlusega tegelemise ja töökohtade loomise vastu.
Rahastamist saab suurendada suurendades patsiendi osalust ravikulude katmisel. Sellisel juhul katavad inimesed ise osa oma tervishoiukuludest ilma riikliku ümberjagamiseta. Laias laastus on selleks kaks võimalust: eraravikindlustus või sularaha maksmine raviprotsessi käigus, st teenuste tasuliseks või osaliselt tasuliseks muutmine.
Eraravikindlustuse plussiks on, et riigi üldine maksukoormus ei suurene, kuna inimene kindlustab end ise. Positiivseks peetakse ka seda, et kui kindlustusmakse suurus sõltub tervislikust seisundist, vastutab inimene rohkem oma tervise eest. Siis ehk mõeldakse ka rohkem tervislikele eluviisidele.
Samas on palju inimesi, kes ongi halvema tervisega või kannatavad pärilike haiguste käes ja ei saa kuidagi oma tervislikku seisundit eluviisiga mõjutada. Kusjuures väiksema sissetulekuga inimesed kipuvad olema ka keskmisest halvema tervisega. Nende jaoks on tervislikust seisundist või vanusest sõltuvate kindlustusmaksete maksmine samuti regressiivne. Nemad kas ei suuda maksta või peavad vähendama oma teisi elutähtsaid kulutusi.
USA 300 miljonist elanikust on 45 miljonit ilma ravikindlustuseta, kuna kindlustusmakseid ei suudeta maksta.
Kindlustusfirmade kasumile orienteeritus viib ka riskide selekteerimisele. Kuna nooremate inimeste risk haigestuda on väiksem, püüab eraravikindlustus valida kindlustamiseks nooremaid ja tervemaid, sest nende ravikulud on väiksemad.
Patsiendi omast taskust maksmise eesmärgiks ei ole niivõrd rahaline võit, kuivõrd liigse tarbimise vähendamine. Kui arstivisiit on tasuline, siis lihtsalt igapäevamurede kurtmiseks arsti juurde ilmselt ei minda.
Kui erinevad patsientide omaosalused aga nii kõrgele tõsta, et inimene peab tegema valiku, kas ostab lastele süüa või läheb arsti juurde, väheneb väiksema sissetulekuga inimeste võimalus arstiabi saada. Haigused muutuvad akuutseks ja arsti juurde jõutakse kiirabiga. Kaua ravimata haigused on inimeste tervisele ohtlikunad ja ka tervishoiusüsteemile palju kallimad.
EL riikides on patsientide osalus ravikulude katmisel keskmiselt 25 protsenti, Eestis juba täna 23. Väga suur omaosalus suurendab korruptsiooniohtu. Odavam on anda ümbrik, kui tasuda ametlikku omaosalustasu.
Mida siis teha?
Ükski pakutud lahendustest ei ole täiuslik, igal neist on oma negatiivsed küljed. Enne uute lahenduste kehtestamist tuleb hoolega kaaluda, milline neist kaitseb maksimaalselt patsiendi huve.
Mina isiklikult eelistan siiski rohkem üldistele maksudele toetumist, kui patsiendi osaluse suurendamist.
Patsient on süsteemis alati nõrgem pool – informatsioon tervishoius on asümmeetriline, arst teab alati rohkem kui patsient. Seetõttu peab need tingimused, mille alusel ja mille eest arstile makstakse, määrama pädev asutus, mitte patsient ise.
Erinevate riikide kogemus on näidanud, et riiklik rahastamine, kas siis kindlustuse või riigieelarve kaudu on läbipaistvam, patsientide sissetulekute jaotuse ja võrdse kohtlemise osas õiglasem ja riigile kokkuvõttes odavam.
